前入路绕肝提拉法联合Glisson蒂横断式右半肝切除术治疗肝右叶巨大肝癌的临床效果

陈 攀

(南阳市中心医院肝脏普外科，河南 南阳 473000)

巨大肝癌为临床常见病症，属原发性肝癌，发病原因临床尚未明确，多认为与有害物理因子(X线、放射性物质)刺激、饮食不当、滥用药物、遗传等有一定关联性，患者临床多表现为乏力、发热、肝区疼痛等症状，严重影响患者身体健康[1-3]。临床针对肝右叶巨大肝癌患者多采用常规右半肝切除术(RH)治疗，可有效切除病灶，缓解病情，但易致使肿瘤破裂，引发肝功能衰竭、大出血等并发症发生，预后效果差[4]。故临床应积极优化治疗方案，以改善预后。近年来，随着解剖学及肝胆外科学研究不断深入，前入路绕肝提拉法(LHM)联合Glisson蒂横断式RH已逐渐应用于临床治疗巨大肝癌，但其能否进一步优化整体治疗效果，仍有待进一步探究。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨前入路LHM联合Glisson蒂横断式RH治疗肝右叶巨大肝癌的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集南阳市中心医院2017年1月至2020年10月收治的106例肝右叶巨大肝癌患者的临床资料，按治疗方案不同将其分为2组：对照组53例，男34例、女19例，年龄30～77岁、平均(52.14±7.65)岁，肿瘤直径：9.1～14.9 cm、平均(12.05±0.69)cm；研究组53例，男36例、女17例，年龄31～78岁、平均(54.62±7.63)岁，肿瘤直径：9.3～15.2 cm、平均(12.25±0.78)cm。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)经凝血常规、血常规、腹部彩超、MRI、生化、腹部增强CT等相关检查确诊为肝右叶巨大肝癌；2)符合手术及麻醉指征；3)肝功能Child分级均为A级；4)临床资料完整。排除标准：1)合并其他恶性肿瘤者；2)依从性差者；3)严重器质性疾病者；4)凝血功能不全者；5)有精神疾病史者。

1.3 手术方法

对照组接受常规RH治疗。具体措施如下：作反“L”切口于剑突-右肋缘下，探查腹腔，确认病变切除范围，将相关韧带游离，暴露病灶，阻断第一肝门左、右肝蒂血流，电凝预切线，将肝包膜切开，行右半肝切除；若血管、胆管<3 mm，以双极电凝方式止血，若≥3 mm，则以结扎方式止血。

研究组接受前入路LHM联合Glisson蒂横断式RH治疗。具体措施如下：病灶探查及切口操作同对照组；将胆囊切除，并清理结缔组织，钝性分离胆囊板交汇处腹膜、肝脏被膜，吸引器配合下于肝实质、Glisson鞘间行钝性分离操作，显露左、右肝蒂，同时将阻断带分别放置于两侧；解剖第二肝门，将肝左、右静脉及肝中、肝上上腔静脉窝显露；建立肝后隧道，牵拉弹力带并穿过肝后隧道，将其两端提起，并绕肝提拉；阻断右肝蒂血流，以电刀沿右半肝缺血线进行标记，同时配合双极电凝、钳夹法、吸引器、剪刀等完成劈裂左半肝及右半肝；若血管、胆管<3 mm，以双极电凝方式止血，若≥3 mm，则以结扎方式止血；结扎右肝蒂及右静脉，切除病灶及浸润肝周韧带、腹壁、膈肌、右肾上腺等。

2组术后均予以常规对症支持治疗，包括抗感染、止痛等。

1.4 观察指标

观察2组围手术期指标、手术前后血清肿瘤细胞生长因子水平及术后并发症发生情况。1)2组围手术期指标，包括术中失血量、术中输血率、术中肿瘤破裂率。术中失血量计算方法：先将无菌纱布称重，然后将手术中用过的纱布再次称重，两者差值加上吸引器失血量，即为术中失血量。2)用酶联免疫法检测手术前后血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、血管内皮生长因子(VEGF)、基质细胞衍生因子1α(SDF-1α)水平。取清晨空腹静脉血4 mL，3000 r·min-1转速离心10 min(r=10 cm)，分离取上层血清，以全自动电化学发光免疫分析仪(罗氏Cobase 601)测定，试剂盒来自德国罗氏公司。3)术后并发症包括急性肝衰竭、胆漏、腹腔感染等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组围手术期指标比较

与对照组比较，研究组术中失血量、术中输血率、术中肿瘤破裂率均显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组围手术期指标比较

2.2 2组手术前后血清肿瘤细胞生长因子水平比较

与手术前比较，2组术后血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平显著降低，且研究组术后上述指标降低更为明显，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后血清肿瘤细胞生长因子水平比较

2.3 2组并发症发生率比较

与对照组比较，研究组并发症总发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较 例

3 讨论

肝癌为临床常见恶性肿瘤，有研究[5-7]显示，我国每年新发肝癌约360 000例，男性比女性多见，具有病情发展隐匿、发病率及死亡率高等特点，危及患者生命安全。故临床应采取有效治疗方案，以控制疾病进展。

常规RH为临床针对肝右叶巨大肝癌患者常用治疗术式，可在一定程度上控制疾病进展，改善病情，但术中对右肝进行游离相对费时，易损伤静脉，引发大出血，且易造成肿瘤破裂、播散，术后复发风险相对较高。与常规RH治疗肝右叶巨大肝癌比较，前入路LHM联合Glisson蒂横断式RH具有以下几点优势：1)可以最短路径将左右半肝劈离，绕肝带牵拉显露出肝截面，保护下腔静脉，同时可分离肝中静脉，进而有效减少肝劈离时对周边静脉造成的损伤，降低大出血、肿瘤破裂等不良事件发生风险。本研究将前入路LHM联合Glisson蒂横断式RH应用于肝右叶巨大肝癌患者治疗当中，数据显示，研究组术中失血量、术中输血率及肿瘤破裂率较对照组显著降低(P<0.05)，可见，应用该术式治疗肝右叶巨大肝癌患者在优化围手术期指标方面更具优势。2)通过预先将右肝蒂阻断，形成明显缺血分界线，可于切肝时有效减少肝血流出，并能保护左半肝免受Pringle止血法所致缺血再灌注损伤，进而有效降低术后急性肝功能衰竭等并发症发生风险。本研究结果显示，研究组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，由此表明，与常规RH治疗肝右叶巨大肝癌患者相比，应用该术式治疗安全性更高。

有研究[8-9]发现，血清MMP-9、VEGF、SDF-1α可参与肝癌发生发展：其中血清SDF-1α可通过结合趋化因子受体CXCR4促进血管生成；血清VEGF可于肿瘤局部作用于内皮细胞，促进新生血管结构形成；MMP-9可通过降解血管基底膜，促使血管内皮细胞释放与迁移，促进内皮细胞、肿瘤细胞FⅧ表达上调，诱导血管生成。故下调血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平对抑制肿瘤细胞生长具有积极意义。本研究结果显示，术后3个月研究组血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平较对照组显著降低(P<0.05)，由此证实，前入路LHM联合Glisson蒂横断式RH治疗肝右叶巨大肝癌患者可有效抑制肿瘤细胞生长。但具体机制尚不清楚，可作为后期研究重点，作进一步分析。

综上所述，前入路LHM联合Glisson蒂横断式RH治疗肝右叶巨大肝癌患者可有效优化围手术期指标，抑制肿瘤细胞生长，安全性高。