帕金森病并发以呼吸困难为表现的异动症1例报告

程淑华，聂红兵

(1.九江学院附属医院神经内科，江西 九江 332000； 2.江西省人民医院神经内科，南昌 330006)

异动症(AIMs)又称为运动障碍，其症状主要为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作。AIMs的临床表现主要有3种形式：剂峰异动症、双相异动症及肌张力障碍，其中又以剂峰异动较为常见。AIMs累及头面部及四肢、躯干者较常见，而累及呼吸肌者报道较少。九江学院附属医院2016年4月7日收治1例帕金森病晚期并发以呼吸困难为表现的异动症患者，现结合文献对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

患者，女，72岁。2005年开始出现左手震颤，静止时明显，左手不灵活。在当地医院就诊，考虑为帕金森病，予口服盐酸苯海索片2 mg bid，震颤改善，病情缓慢加重。2007年出现左下肢震颤，调药“卡左双多巴控释片0.125 g tid，恩他卡朋片0.1 g tid，吡贝地尔缓释片50 mg bid”，震颤及运动不灵活的症状均明显改善，基本能够正常生活；2015年开始，药物有效时间越来越短，开始出现情绪低落和入睡困难等精神症状，有过自杀念头。2015年调药为“卡左双多巴控释片0.125 g qid，恩他卡朋片0.1 g qid，吡贝地尔缓释片50 mg bid，草酸艾司西酞普兰片20 mg qd”，药物有效时间尚可，药物起效仍较慢，服用卡左双多巴控释片后1 h自觉活动情况较满意。2016年2月至本院门诊就诊，调药为“多巴丝肼0.062 5 g qid，恩他卡朋片减少为0.05 g qid，卡左双多巴控释片、吡贝地尔缓释片未调整”，自觉服用药物后10～30 min起效，10:30服药后常有躯干及双手的不自主扭动，呼吸困难，14:00服药后也有躯干及双手的扭动，同样伴有呼吸困难。为求进一步治疗，于2016年4月7日入院。病程中无记忆力下降，睡眠中无喘鸣等异常症状。既往体健，否认高血压、糖尿病、外伤史，否认一氧化碳中毒及其他毒物接触史。入院查体:体温36.2 ℃，心率70 次·min-1，呼吸20次·min-1,心肺听诊阴性，卧位血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，立位血压118/72 mmHg。神志清楚，语音低调，无构音障碍，面部表情少，眼球运动正常，嗅觉减退。四肢肌力5级，四肢肌张力稍高。双手对指动作减慢，左侧更明显，左手偶可见搓丸样动作，指鼻试验阴性。上午可见双手及躯干扭动，呼吸困难，步态尚可，后拉试验阳性，双侧腱反射正常，病理征阴性。辅助检查：常规心电图、血常规、肝肾功能、血糖、铜蓝蛋白及甲状腺功能检查结果均未见明显异常。呼吸困难时查血气分析正常。头颅CT平扫及MRI检查未见异常。心脏彩超及胸部X线检查未见明显异常。肺功能检查正常。运动功能评估：UPDRS Ⅲ(统一帕金森病评定量表第三部分)评分39分(药物“开”期得分)，Hoehn-Yahr分级5级；认知功能评估：MMSE(简易精神状态评价量表)评分30分，MoCA(蒙特利尔认知评估)评分28分；情绪评估：HAMD(汉密尔顿抑郁量表)评分38分，HAMA(汉密尔顿焦虑量表)评分28分。入院诊断：1)帕金森病(晚期，剂末现象、异动症)；2)焦虑抑郁状态；3)睡眠障碍(失眠)。调整口服药物方案为“多巴丝肼0.062 5 g bid；卡左双多巴控释片0.125 g qid；恩他卡朋片0.1 g qid；吡贝地尔缓释片50 mg bid；盐酸金刚烷胺片0.1 g bid；草酸艾司西酞普兰片20 mg qd；右佐匹克隆片3 mg qn”后，上午、下午的异动症明显改善，呼吸困难程度也明显减轻，不影响生活，但出现幻觉。调整盐酸金刚烷胺片为0.05 g bid，并逐渐将吡贝地尔缓释片替换为盐酸普拉克索片0.5 mg tid后,患者幻觉减少，情绪好转。

2 讨论

本例患者发病已有12年，对多巴丝肼有良好响应，并发左旋多巴诱导的异动症，有震颤、嗅觉减退症状，根据《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》[1]，患者无绝对排除标准及相关警示征象，临床确诊为帕金森病。随着疾病的进展及多巴胺能药物的使用，患者的异动症症状较明显，在每天10:30及14:00服药后尤为突出，考虑为2次剂峰异动症。患者除双手及躯干扭动外，还伴有呼吸困难，考虑为呼吸肌受累的异动症。将多巴丝肼由qid减量为bid、停用了每日10:00及14:00的1/4片美多芭并加用金刚烷胺后，双手及躯干的扭动及呼吸困难均明显改善，支持异动症的诊断。

对于异动症患者出现的呼吸困难情况应加以鉴别，首选应排除其他引起呼吸困难的疾病，如哮喘、心功能不全等，患者的肺功能及心脏彩超检查正常，发作时心肺听诊正常，不支持心肺疾病所致的呼吸困难。其次需排除在运动“关”期合并出现的非运动症状，此类非运动症状也可表现呼吸困难，同时可表现为疼痛、静坐不能、抑郁、焦虑、烦躁、大汗等。该患者在服药半小时左右出现，伴有四肢的舞蹈样动作，不考虑处于运动“关”期。XIE等[2]在2015年报道了1例有8年病史的64岁男性帕金森病患者在服用左旋多巴1 h后出现呼吸困难，左旋多巴减量后呼吸困难好转，运动症状加重，后使用DBS手术治疗。XIE等[2]分析，患者呼吸困难的原因同样考虑为累及呼吸肌的异动症。KO等[3]在2018年也曾报道1例帕金森病患者出现左旋多巴诱导的以呼吸困难为表现的异动症。笔者认为本例患者的呼吸困难同样考虑为累及呼吸肌的异动症。

异动症的发病机制目前尚不十分明确，目前的研究[4-5]表明，随着帕金森病程进展，严重的黑质-纹状体病变使多巴胺(DA)能神经元逐渐减少，大脑对于DA的储存和调节显著下降，低浓度的内源性、生理性DA和高浓度外源性细胞外和血浆DA产生分离现象，导致外源性的DA显著波动，进而产生DA脉冲式刺激。也有研究[6]发现，异动症的产生除与多巴胺能系统有关外，还与5-羟色胺系统、谷氨酸能系统、腺苷系统、胆碱能系统、去甲肾上腺素能系统、阿片肽和内源性大麻素受体等相关。异动症的发病机制并非简单的DA能非生理刺激可以解释，它涉及多个神经递质及其通路的改变，牵涉包括基底核区、纹状体-丘脑-皮质通路在内的多个脑区。

目前，针对异动症的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗。《中国帕金森病治疗指南第四版》[7]中说明的剂峰异动症的处理方法有以下几种：1)减少每次左旋多巴的的剂量，若伴有剂末现象，可增加每日次数；2)若患者是单用复方左旋多半，可适当减少剂量，同时加用多巴胺受体激动剂，或加用儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂；3)加用金刚烷胺或金刚烷胺缓释片；4)加用非经典型抗精神病药如氯氮平。非药物治疗方法，主要是指脑起搏器术(DBS)手术治疗。范世莹等[8]发现，丘脑底核脑起搏器(STN-DBS)和苍白球内侧部脑起搏器(GPi-DBS)均有改善异动症的作用,但GPi-DBS效果更佳。STN-DBS主要通过减药和调整刺激位点控制异动症,而GPi-DBS具有直接抑制异动症的作用。顾琳奕等[9]发现止颤颗粒可以改善异动症患者的运动障碍、不自主运动症状和中医证候。本病例经过减少左旋多巴剂量、加用金刚烷胺后呼吸困难及肢体的异动症改善，但金刚烷胺0.1 g bid的剂量引发精神症状，改为0.05 g bid后改善。该患者最终遗留部分异动症，表现为轻微的肢体舞蹈样动作及呼吸困难，不影响生活。笔者认为，帕金森病患者并发的异动症症状如果不严重，不影响生活，可不予以特殊处理，因为运动功能丧失导致的无法活动危害远大于比剂峰异动症引起的多动。对于以呼吸困难为表现的异动症，处理方式同其他表现形式的异动症。

中晚期帕金森病由于疾病的进展及多巴胺能药物的使用，运动并发症较多，尤其是剂峰异动症，处理方式应遵循临床指南，并注意药物不良反应。对于使用左旋多巴后出现呼吸困难的情况应想到剂峰异动症的可能，尝试调整多巴胺能药物并进行观察，确诊后处理方式同其他表现形式的异动症，必要时可行DBS手术治疗。