PCV-VG 模式对腹腔镜直肠癌根治术老年患者血流动力学及呼吸功能的影响

陈 晓，曲振华，秦 延

1)邢台市人民医院麻醉科 河北邢台 054000 2)邢台市人民医院胃肠肿瘤外科 河北邢台 054000

直肠癌是全球常见的一种恶性肿瘤，好发于老年人，具有高发病率和高病死率等特点[1]。手术是目前临床治疗直肠癌的主要方法，其中腹腔镜直肠癌根治术具有创伤小、术后并发症发生率低等显著优势，在临床中的应用价值较高[2]。但该术式过程中患者需长时间承受二氧化碳人工气腹压力和保持头低足高体位，极易导致腹压升高、肺顺应性降低、气道压力升高，造成术后肺部损伤。老年患者呼吸系统结构及功能均明显减退，其弹性蛋白和肺泡表面物质减少，故选择合适的通气模式降低老年患者围术期并发症的风险至关重要[3]。压力控制容量保证通气(pressure-controlled ventilation-volume guarantee，PCV-VG)是近年来在临床上应用的新型通气模式[4]，容量控制通气(volume-controlled ventilation，VCV)则是临床上常用的通气模式[5]。本研究比较了PCV-VG与VCV对腹腔镜直肠癌根治术老年患者血流动力学及呼吸功能的影响，为老年患者选择合适的通气方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取邢台市人民医院2018年1月至2021年1月收治的128例择期行腹腔镜直肠癌根治术的老年患者为研究对象。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；年龄65～85岁；BMI 20～26 kg/m2；依从性良好，配合临床诊疗。排除标准：存在肺部病史及手术史；术前1个月内有手术或机械通气史；严重心、脑、肝、肾功能障碍；中途退出。所有患者或家属对本研究均知情并签署同意书。所有患者的麻醉及手术操作均由同一组麻醉和外科医生完成。

1.2 麻醉方法患者术前至少禁饮2 h，禁食8 h，入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压、血氧饱和度。麻醉诱导前局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置管术。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、罗库溴铵1.5 mg/kg。诱导成功后行气管插管术。麻醉维持采用全凭静脉麻醉：丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1、罗库溴铵4 μg·kg-1·min-1。患者保持头低足高体位，固定头部位置与床面呈30°角。术中维持脑电双频指数为40～60。机械通气参数设置：潮气量为9 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼气时间比1∶2，吸入氧浓度为体积分数80%，新鲜氧流量2 L/min。64例采用VCV模式(对照组)，给予持续而恒定的容量进行机械通气。64例采用PCV-VG模式(试验组)，通过测定胸廓肺顺应性和容积压力关系，反馈下一次通气吸气压力，尽可能降低气道压且保证每分钟通气量。

1.3 观测指标监测并记录2组患者麻醉诱导前(T0)、插管后10 min(T1)、建立气腹后30 min(T2)、气腹后60 min(T3)、气腹解除后20 min(T4)5个时间点的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、动态肺顺应性(dynamic lung compliance，Cdyn)、气道峰压(peak airway pressure，Ppeak)、气道平台压(airway plateau pressure，Pplat)。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0进行统计学处理。2组患者一般资料的比较采用两独立样本t检验、秩和检验或χ2检验；各时间点MAP、HR、PaO2、PaCO2、Cdyn、Ppeak及Pplat的比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者一般资料的比较2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义，见表1。

2.2 2组血流动力学的比较MAP及HR在组间、时间及组间与时间交互效应上差异均无统计学意义，见表2。

表2 2组患者MAP、HR的比较

2.3 2组动脉血气指标的比较PaO2及PaCO2在组间、时间及组间与时间交互效应上差异有统计学意义，试验组T2时的PaO2较对照组降低，见表3。

表3 2组患者PaO2、PaCO2的比较

2.4 2组呼吸功能的比较Cdyn、Ppeak及Pplat在组间、时间及组间与时间交互效应差异有统计学意义。与T1时间点相比，2组患者T2、T3时间点的Ppeak及Pplat均升高，Cdyn均下降。试验组T2、T3时间点的Cdyn较对照组升高，Ppeak降低。见表4。

3 讨论

腹腔镜直肠癌根治术较传统开腹手术创伤小，可减少出血量、减少术后伤口感染、缩短患者住院时间，但腔镜手术过程中人工气腹压力需维持在1～2 kPa，以保证镜下术野清晰，而且为了增加手术操作空间术中需患者保持头低足高体位。特殊体位和气腹一方面易使CO2吸收入血过多造成呼吸性酸中毒或高碳酸血症，另一方面可使本来就机体功能下降、呼吸功能减退的老年患者肺部损伤加重，因此手术中需要调控机械通气方式及调整呼吸机参数将过多的CO2排出体外[6]。VCV是最常见的通气模式，其通过吸气向患者肺部递增气流及持续正压以获得小气道开放和通气，但老年患者小气道顺应性低，部分肺泡只有达到一定的压力才能进行气体交换，老年患者使用VCV模式可能有部分肺泡萎陷而部分肺泡过度充气甚至破裂的风险，不利于气流的氧合和分配[7]。PCV-VG模式是一种创新模式，在恒压下输送递减气流，依据肺顺应性调节吸气所需要的压力并持续整个吸气相，可迅速将小气道和肺泡打开，降低Ppeak及Pplat，延长吸气时间，改善肺顺应性，增加顺应性差的肺泡在通气初期的通气率[8]。

本研究结果显示，2组患者术中MAP及HR的变化差异均无统计学意义；相比VCV，PCV-VG术中Cdyn上升，Ppeak及Pplat下降，PaO2降低。说明PCV-VG与VCV模式对血流动力学方面的影响差异不大，而PCV-VG模式既能保证通气量，又降低了呼吸功能的损害，有利于防止机械通气引起的肺部损伤。有研究[9]报道，机械通气肺部损伤的发生与较高Ppeak及Pplat有关。VCV采用恒定气流速度，往往造成受阻力低的肺泡通气过度，而受阻力高的肺泡通气不够，容易发生通气过度的肺泡破裂，肺泡壁受损，其表面活性物质将增加微血管通透性[10]。PCV-VG采用切换压力控制，在吸气时Ppeak迅速上升至所需水平，维持气道压力将气体均匀分布，依据肺顺应性时刻调整送气压力，减少肺泡萎缩或破裂发生，从而保护肺组织[11]。据报道[12]手术过程中会引起不同程度的肺组织损伤，继而引发不同程度的炎性反应，本研究未对炎症因子及肺部损害相关指标进行进一步检测及分析。

综上所述，PCV-VG 模式用于腹腔镜直肠癌根治术老年患者可降低患者术中Ppeak及Pplat，改善患者Cdyn，与VCV方式相比，更适用于老年患者。