化疗栓塞术联合微泡造影剂结合高强度聚焦超声治疗原发性肝癌患者血清FT3、rT3、VEGF水平变化及意义

陈 英，露 娜，德 钦，郑 静

原发性肝癌是常见消化系统恶性肿瘤，与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等密切相关[1]。由于肝癌早期症状不明显，70%～80%的患者就诊时已至中晚期，无法接受肝癌切除术治疗[2]。介入治疗、高强度聚焦超声等成为治疗中晚期肝癌的主要方式。高强度聚焦超声的原理是将体外低能量的超声波聚焦于靶区某一焦点，使焦点的肿瘤细胞凝固性坏死，由点及面消融整个肿瘤病灶[3]。微泡造影剂常用来辅助超声诊断，提高造影灵敏度。有研究证实，应用微泡造影剂结合高强度聚焦超声治疗妇科肿瘤可提高肿瘤消融率，增加临床获益[4]。另外，临床发现肝癌患者常伴有不同程度的甲状腺激素变化，如游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、反三碘甲状腺原氨酸(rT3)等[5]，导致机体内分泌紊乱，在一定程度上影响患者康复。血管内皮生长因子(VEGF)与肿瘤血管形成密切相关，与肝癌预后也有一定关联[6]。本研究探讨化疗栓塞术联合微泡造影剂结合高强度聚焦超声治疗原发性肝癌患者血清FT3、rT3、VEGF水平变化及意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年6月我院收治的原发性肝癌64例为研究对象。①纳入标准：符合原发性肝癌的诊断标准[7]，均为肝细胞癌；临床分期为Ⅱ～Ⅲ期，无手术适应证或不耐受肝癌手术者；患者自愿接受高强度聚焦超声治疗。②排除标准：合并大量腹水，超过1000 ml者；合并心、肺、脑、肾、内分泌、免疫系统疾病者；微泡造影剂过敏者；有高强度聚焦超声禁忌证，如心律失常、凝血功能障碍、脏器功能衰竭等。根据患者治疗意愿非随机化分组，30例接受高强度聚焦超声治疗设为对照组，34例接受微泡造影剂结合高强度聚焦超声治疗设为观察组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。选取同期30例体检健康者为健康组，排除肝脏、恶性肿瘤、甲状腺在内的任何疾病。

1.2方法 观察组与对照组均给予化疗栓塞术治疗，经股动脉插管至肝动脉后注入罂粟乙碘油注射液5～10 ml和注射用盐酸表柔比星20～50 mg。同时给予一般治疗，包括保肝药物、对症治疗、营养支持及积极镇痛。在化疗栓塞术治疗后1周对照组接受高强度聚焦超声治疗，观察组接受微泡造影剂结合高强度聚焦超声治疗。应用HIFUNIT9000高强度聚焦超声肿瘤治疗仪，治疗功率起始200 W，若在治疗过程中未出现灰度变化，功率逐渐提高至300 W，最大不超过400 W。超声频率为3.5～5.0 MHz，焦距区域大小为3 mm×8 mm，扫描时以点扫描为主，由点到线、由线到面、由面到体，当病灶整体被灰度覆盖即可结束治疗。超声脉冲时间为100～200 ms，超声脉冲间隔时间为200～400 ms。观察组在高强度聚焦超声治疗前30～60 min静脉注射微泡造影剂六氟化硫(Sonovue SF6，意大利BRACCO公司)25 mg加入0.9%氯化钠注射液5 ml震荡混匀，使冻干粉末完全溶解，再取2 ml微泡悬浊液+18 ml 0.9%氯化钠注射液经股动脉插管注入肝动脉，后续高强度聚焦超声治疗同上。所有患者治疗2个疗程，每个疗程间隔6～8周，然后根据效果酌情增加治疗次数。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效[8]：疗效分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展，总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

1.3.2血清FT3、rT3、VEGF检测：患者于治疗前后分别采集静脉血，离心分离血清。血清FT3、rT3以化学发光法测定,血清VEGF以酶联免疫吸附试验测定。

1.3.3并发症：观察治疗过程中并发症发生情况。

1.3.4随访情况：所有患者治疗后随访1～2年，每3个月通知患者来院复查1次，每个月电话随访1次，记录患者生存期。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组完全缓解16例，部分缓解14例，稳定4例，总有效率为88.24%；对照组完全缓解10例，部分缓解14例，稳定5例，进展1例，总有效率为80.00%。观察组与对照组治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2肝癌组治疗前与健康组血清FT3、rT3、VEGF水平比较 肝癌组治疗前血清FT3水平低于健康组，血清rT3、VEGF水平高于健康组(P<0.01)。见表1。

表1 原发性肝癌治疗前和体检健康者

2.3观察组与对照组治疗前后血清FT3、rT3、VEGF水平比较 与治疗前比较，观察组与对照组治疗后血清FT3水平明显升高，血清rT3、VEGF水平明显降低(P<0.01)。见表2。

表2 不同方法治疗原发性肝癌两组治疗前后血清FT3、rT3、VEGF水平比较

2.4并发症比较 治疗后，观察组发生皮肤轻度灼伤和软组织水肿13例(38.24%)，肝区疼痛5例(14.71%)，发热及反应性胸腔积液各1例(2.94%)；对照组发生皮肤轻度灼伤和软组织水肿10例(33.33%)，肝区疼痛6例(20.00%)，发热2例(6.67%)，反应性胸腔积液1例(3.33%)。两组均未发生腹腔出血、肝破裂、肝衰竭、腹腔脏器损伤等严重并发症。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5预后生存分析 治疗后均随访1～2年，截止时间为2020年5月，观察组中位生存期为11.5(7.2～20.6)个月，死亡22例，存活12例；对照组中位生存期为8.1(5.5～19.7)个月，死亡24例，存活6例。两组累积生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 不同方法治疗原发性肝癌两组的累积生存曲线

3 讨论

高强度聚焦超声是一种治疗良性或恶性实体肿瘤的非创伤性局部疗法，利用超声准确定位病灶，将低能量的超声波汇聚至肿瘤某焦点，超声波在高聚焦下具有较高的热效应，导致肿瘤细胞凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的[9]。研究表明，高强度聚焦超声治疗肝癌效果显著，肿瘤消融有效率达90%以上，治疗后甲胎蛋白水平明显下降，对于邻近肝门静脉大血管、胆囊、肝胆管等困难部位的肝癌结节也有满意效果[10]。随着新型微泡造影剂的研发，微泡造影剂结合高强度聚焦超声在临床上的应用得到推广，张璐等[11]研究显示，在高强度聚焦超声中使用微泡造影剂可起到增效作用，能精准、高效的消融肿瘤，还有利于降低超声辐射剂量、缩短超声治疗时间、减少皮肤灼伤、水肿、疼痛等不良反应。本研究结果显示，观察组、对照组治疗总有效率分别为88.24%和80.00%，观察组中位生存期11.5个月略长于对照组的8.1个月，提示微泡造影剂结合高强度聚焦超声可提高临床疗效，延长生存期，增加临床获益。黄利辉[12]研究也显示，微泡造影剂结合高强度聚焦超声有效性高，安全性好。本研究使用的Sonovue SF6微泡造影剂直径仅为2.5 μm，含有气泡的液体可以增强超声波的强散射，增强超声血流信号灵敏度，提高超声图像的清晰度和分辨率，对微小病灶的超声定位更加精准，从而提高了肿瘤的消融率，这或许是微泡造影剂增加高强度聚焦超声治疗效果的主要原因。

在临床上，肝脏疾病患者常伴随甲状腺激素水平变化。rT3在病毒性肝炎、肝硬化患者中显著升高，有研究显示，rT3可预测肝硬化患者预后，rT3高水平表示肝功能差、预后不佳，T3/rT3比值越低表示肝功能损伤越严重[13]。肝癌患者甲状腺激素变化的可能机制为：①肝脏是制造甲状腺激素结合蛋白的重要器官，甲状腺素(T4)脱碘需要5-脱碘酶辅助，而肝癌抑制了5-脱碘酶活性，干扰了下丘脑-垂体-甲状腺轴分泌系统，影响了T4在肝脏、肾脏、垂体等组织中经5-脱碘酶脱碘，从而导致T3形成减少，rT3增多；②胸腺、骨髓等免疫器官及淋巴细胞存在甲状腺激素受体，甲状腺激素能调控机体免疫功能，机体免疫力与甲状腺激素相互影响。肝癌患者大多由病毒性肝炎发展而来，而病毒性肝炎会影响机体免疫功能，负反馈调节作用下血清FT3、FT4水平下降。本研究结果显示，原发性肝癌患者治疗前的血清FT3水平低于健康组，血清rT3水平高于健康组；治疗后的血清FT3水平明显升高，血清rT3水平明显降低。高强度聚焦超声治疗后，大部分肝癌患者达到完全或部分缓解，患者的甲状腺激素水平趋于正常。

肝癌的发生发展离不开肿瘤血管生成，VEGF是促进血管生成的重要因子，通过VEGF-1和VEGF-2特异性受体，激活血管内皮细胞，生成大量肿瘤微血管，为肿瘤细胞增殖提供更多的血液及营养，从而实现肿瘤生长。也有研究报道，VEGF高表达肝癌患者的预后较差，也容易发生肿瘤复发与转移[14]。本研究显示，原发性肝癌患者治疗前的血清VEGF水平高于健康组，治疗后的血清VEGF水平明显降低。这说明高强度聚焦超声治疗后，大部分原发性肝癌患者达到完全或部分缓解，肿瘤血管生成被抑制，血清VEGF水平下降趋于正常。

综上所述，化疗栓塞术联合微泡造影剂结合高强度聚焦超声治疗原发性肝癌可提高临床疗效，延长生存期。血清FT3、rT3、VEGF水平变化与肝癌患者预后相关，可以作为肝癌治疗效果评价的辅助参考指标。