ERAS理念在晚期卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗的护理实践*

陈北秀 王彩芳 何 勇 张晓玲 廖粤湘 莫娴婷

广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院妇科，广东省清远市 511518

卵巢癌(Ovarian cancer, OC)发病率仅次于宫颈癌、乳腺癌、子宫内膜癌，是死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。由于卵巢生理解剖结构特点，位置较深，且OC早期无典型特异性症状，超过75%的患者被发现时已是晚期，且多数患者伴有腹膜转移和(或)远处转移，5年生存率不足20.0%[1]。肿瘤细胞减灭术(Cytoreductive surgery，CRS)及腹腔热灌注化疗(Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是晚期卵巢癌的重要治疗方式，文献报道其可提升肿瘤完全切除率，延长生存时间[2]。加速康复外科(Enhanced recovery aftersurgery，ERAS)理念是指围手术期采取有效措施减轻手术创伤和应激，加快患者康复进程。为加快晚期卵巢癌患者术后的康复进程，本院实施了ERAS理念，取得了理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理学会批准及认可，患者知情并同意。纳入标准：(1)均经组织病理学确诊为卵巢癌；(2)FIGO分期为Ⅲ～Ⅳ期；(3)临床资料完整；(4)年龄>18周岁；(5)均行CRS联合HIPEC。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤患者；(2)严重心、肝、肾脏器官病变；(3)凝血功能障碍；(4)临床资料缺失。将我院2017年1月—2018年12月接收的晚期卵巢癌患者26例作为对照组，2019年1月—2021年5月接收的晚期卵巢癌患者35例作为研究组。对照组患者年龄24～72岁，平均年龄(54.29±9.86)岁；病理分型：浆液性囊腺癌18例，子宫内膜样癌4例，黏液性囊腺癌2例，透明细胞癌1例，混合性上皮癌1例；肿瘤最大直径5.2～11.7cm，平均肿瘤最大直径(6.85±2.19)cm；FIGO分期：ⅢA 10例、ⅢB 6例、ⅢC 6例、Ⅳ 4例；文化程度：小学8例、初中9例、高中及中专5例、大专及以上4例。研究组患者年龄38～75岁，平均年龄(54.96±10.28)岁；病理分型：浆液性囊腺癌23例，子宫内膜样癌6例，黏液性囊腺癌3例，混合性上皮癌2例，透明细胞癌1例；肿瘤最大直径5.7～12.2cm，平均肿瘤最大直径(7.03±2.35)cm；FIGO分期：ⅢA 14例、ⅢB 10例、ⅢC 5例、Ⅳ6例；文化程度：小学13例、初中10例、高中及中专6例、大专及以上6例。两组患者的基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理，包含病房与住院环境介绍、病房医师、护士及手术医师介绍、病房管理规章制度宣教、辅助影像学检查、围手术期相关事项告知等。研究组在对照组基础上实施ERAS理念，具体如下：(1)术前护理。耐心向患者讲解手术方案、注意事项，介绍成功病例，减轻患者的疑虑，增强患者手术信心，缓解术前紧张、焦虑、恐惧、担忧等不良心理。了解患者睡眠状况，鼓励患者放松心态。术前指导患者行肺功能锻炼，锻炼内容包含深呼吸运动、腹式呼吸、咳嗽排痰等，锻炼时间20～30min/d。术前1d进食流质饮食，指导患者午餐后2h口服复方聚乙二醇电解质散137g+温开水2 000ml溶液，以每15min喝250ml的速度，2h内喝完；责任护士观察患者排便情况，根据大便情况决定是否需要行清洁灌肠。(2)术中护理。送手术前核对患者手术信息，包含姓名、年龄、住院号、床号、术前准备工作落实情况、计划手术方式，核对无误后，将患者送至手术室并与麻醉师、手术护士进行交接班，术中监测体温、血压、血氧饱和度、心率、脉率等指标。术中做好综合保温，采用保暖垫包裹患者头颈及四肢；术中全程执行无菌操作规范，接触过瘤体的纱布、手术器械严格禁止接触患者的正常组织，预防瘤体扩散；术中将切除的瘤体组织经手术专用钳夹放于托盘，术毕送病理科行组织切片检查。待瘤体切除后行HIPEC前，首先于腹腔左上与右下分别置入2根灌注管，将30 000ml的生理盐水注入无菌化疗袋中，按照80mg/m2的顺铂注射液加入化疗仪中加热，达到预定的40～43℃后，经输出泵泵入腹腔，起始泵入时密切观察腹腔出、入液流量及腹腔内温度，仔细观察是否有化疗液经切口外渗。HIPEC期间全程给予丙泊酚3～4μg/ml维持麻醉，HIPEC期间密切监控患者各项生命体征，若出现异常立即报告医生处理。HIPEC中加强灌注管与引流管的保护，预防管道弯曲、扭折，导致HIPEC溶液循环不畅。(3)术后护理。HIPEC后将患者安全护送至病房，待患者麻醉苏醒后采用舒芬太尼(0.5～0.7μg·kg-1·h-1)联合右美托咪定(0.2～0.5μg·kg-1·h-1)的联合镇痛方案，术后根据患者的疼痛状况合理使用止痛药，将疼痛程度控制在可耐受的轻度疼痛水平。待患者麻醉清醒后，喂食少量的温开水，注意观察患者是否呛咳，如无呛咳可指导患者咀嚼口香糖模拟进食，促进肠胃蠕动；术后6h，指导患者进食营养液等流质饮食，并密切关注患者肠鸣音，肛门排气后，指导患者进食半流质饮食；待患者排便后，逐步过渡至普食。鼓励患者行呼吸功能训练、有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症的发生。定时协助患者翻身叩背，鼓励患者早期床上活动如：踝泵运动、下肢行骑单车运动等，协助早期下床活动，首次下床活动需在病房护士指导下完成，利用抬高床头的方式，让患者由仰卧位过渡至半卧位，无不适后尝试移动下肢至床边后，过渡至下床站立，并逐步在病房、走廊走动，根据体力与恢复状况，循序渐进增加运动量，直至出院。

1.3 评价指标 (1)恢复指标：比较两组患者术后首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间及住院时间。(2)术后并发症：比较两组患者术后肩痛、胃肠功能障碍(腹胀、腹痛等)、肺部并发症(肺部感染、肺不张)、切口感染、下肢深静脉血栓(DVT)等发生情况。

2 结果

2.1 两组术后恢复指标比较 研究组患者术后首次流质饮食、首次普通饮食、首次肛门排气、首次排便、首次下床活动及住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组患者术后恢复指标比较

2.2 两组并发症比较 研究组患者术后肩痛、胃肠功能障碍发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤，病死率位居恶性肿瘤第一，CRS术联合HIPEC是治疗晚期卵巢癌的重要方式，但由于手术创面大、术中失血、化疗药物影响，可引起患者术后明显不适[3]。Piovano等[4]的研究发现，ERAS理念应用于卵巢癌CRS术中，可显著降低OC患者术后疼痛程度及身体不适感，并显著缩短住院时间。Gerardi等[5]给予Ⅲ、Ⅳ期择期行CRS术的OC患者多学科的路径管理，有效缩短了OC患者术后禁食时间、胃肠功能恢复时间、住院时间。本研究结果显示，研究组术后首次流质饮食、首次普通饮食、首次排气、首次排便、首次下床活动及住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前耐心讲解手术方案、手术注意事项，请卵巢癌术后病友现身说法，鼓励患者树立战胜疾病的信心；给予睡眠指导，有助于缓解睡眠障碍带来的心理应激与疲乏感；术前呼吸功能锻炼可提升患者的肺功能，有效预防术后肺部并发症的发生；术中积极保温，确保患者术中的体温处于正常水平，降低围术期意外低体温及相关并发症的发生率；科学的饮食指导促进胃肠功能的恢复，达到缩短禁食时间、肛门排气与排便时间；术后早期活动可有效预防DVT的发生，加快患者术后康复，缩短住院时间。

本研究结果显示，研究组患者术后肩痛、胃肠功能障碍发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明ERAS理念减少了OC患者术后肩痛及胃肠功能障碍的发生。肩痛是OC患者腹腔镜下CRS术后常见的并发症，文献报道发生率为26.45%～63.89%[6-7]。术后肩痛主要与腹腔镜术后CO2气体残留在腹腔中刺激双侧膈神经有关。ERAS中呼吸功能锻炼可促进CO2气体排出；术后肢体活动及早期下床活动可促进体内CO2在血液内溶解吸收；术后按摩可促进皮肤周围血液循环，加速CO2的排出，减轻乳酸堆积带来的膈神经刺激，缓解肩痛。胃肠功能障碍亦是OC患者行CRS联合HIPEC术后常见的并发症，文献报道发生率为35.42%～83.33%[8]。胃肠功能障碍与手术创伤、灌注管、引流管留置、化疗药物刺激、CO2气体残留等因素有关。鼓励术后患者咀嚼口香糖、早期经口进食，刺激胃肠道蠕动，促进胃肠道功能的恢复，有助于减少肠腔内积气及腹胀，降低胃肠功能障碍发生率。

综上所述，将ERAS理念应用于OC患者CRS联合HIPEC中，可加速患者术后康复进程，有效降低术后肩痛、胃肠功能障碍的发生率，增加了患者的舒适度，减轻患者的痛苦，值得临床推广应用。