宫腹腔镜联合病灶切除修补术与超声引导下清宫术在瘢痕妊娠患者辅助治疗中的效果比较

杨秋霞 河南省舞钢市人民医院妇产科 452500

瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)指妊娠组织着床在前次剖宫产瘢痕处，是一种少见异位妊娠，且近年来，随剖宫产率增加，CSP发病率呈明显升高趋势[1]。CSP可引发感染、大出血、子宫破裂等，严重危及患者生命，及时诊断处理是关键。宫腹腔镜联合病灶切除修补术与超声引导下清宫术均为治疗CSP的常用术式，既往关于二者对比研究多探讨近期疗效，对患者子宫内膜恢复效果及远期妊娠效果报道甚少[2]。另多项研究证实，CSP术前行子宫动脉栓塞术(UAE)预处理，起化疗杀胚、阻断子宫动脉血供双重作用，可有效减少出血，降低子宫切除风险[3-4]。本文选取我院CSP患者84例，探究UAE预处理后，宫腹腔镜联合病灶切除修补术与超声引导下清宫术对子宫内膜恢复效果及远期妊娠效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月—2018年8月我院CSP患者84例，将其分为清宫组41例和腔镜组43例。清宫组年龄24～37岁，平均年龄(29.84±2.26)岁，孕次2～8次，平均孕次(3.94±0.75)次，1次剖宫产者32例，2次及以上者9例，距前次剖宫产时间9个月～9年，平均距前次剖宫产时间(3.87±1.39)年，停经时间38～79d，平均停经时间(51.83±4.89)d；腔镜组年龄23～39岁，平均年龄(30.29±2.50)岁，孕次2～8次，平均孕次(4.08±0.82)次，1次剖宫产者33例，2次及以上者10例，距前次剖宫产时间7个月～9年，平均距前次剖宫产时间(4.03±1.51)年，停经时间36～82 d，平均停经时间(52.27±5.28)d。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均符合CSP诊断标准[5]；(2)有1次及以上剖宫产史，前次剖宫产为子宫下端横切口；(3)患者及家属知情同意。排除标准：(1)子宫破裂史；(2)阴道活动性出血征象；(3)孕周>8周；(4)盆腔有既往手术史；(5)生殖道感染。

1.3 方法 两组均行UAE预处理：选择性双侧子宫动脉插管造影，分别推注50mg甲氨蝶呤(MTX)，500～ 700μm明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉，再次造影确认栓塞成功。

1.3.1 清宫组：行超声引导下清宫术。术前30min给予米索前列醇0.4mg，纳肛软化宫颈。膀胱截石位，常规消毒铺巾，膀胱适度充盈，建立适当膨宫压力，B超监护下，探针明确子宫方向及深度，扩宫至7～12号(宫颈扩张棒)，将宫腔镜推至宫底部，观察宫腔情况，用宫腔电切术将子宫前峡部妊娠组织彻底清除，电凝止血。

1.3.2 腔镜组：行宫腹腔镜联合病灶切除修补术。截石位，全麻，建立人工气腹，置入腹腔镜，观察盆腔情况，宫颈注射注入6U垂体后叶素，以探针明确子宫深度与方向，扩张宫颈，置入宫腔镜，行宫腔镜下胚物电切术，将病灶尽可能清除，缝合子宫肌层，电凝止血。

1.4 观察指标 (1)手术情况(术中出血量、手术时间、住院时间、手术成功率)。手术成功：术后B超提示子宫切口无显著占位，患者血β-HCG降至正常水平。(2)术后恢复情况(月经复常时间、阴道流血时间、血β-HCG转阴时间)。(3)术后6个月瘢痕形态及残余肌层。包括瘢痕高度、宽度、长度及残余肌层厚度，采用宫腔超声造影检测；残余肌层比例=残余肌层厚度/相邻肌层厚度×100%。(4)术后6个月瘢痕类型。完整瘢痕：瘢痕肌层无明显变薄；小瘢痕憩室：残余肌层比例>50%；大瘢痕憩室：残余肌层比例≤50%。残余肌层比例越高，愈合效果越好。(5)不良妊娠事件。包括稽留流产、瘢痕妊娠、子宫破裂、输卵管异位妊娠、早产。

2 结果

2.1 手术情况 腔镜组术中出血量低于清宫组，手术时间、住院时间短于清宫组，手术成功率高于清宫组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 术后恢复情况 腔镜组月经复常时间、阴道流血时间、血β-HCG转阴时间短于清宫组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况对比

2.3 术后6个月瘢痕形态及残余肌层 术后6个月腔镜组瘢痕高度、宽度、长度小于清宫组，残余肌层厚度、残余肌层比例大于清宫组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后6个月瘢痕形态及残余肌层对比

2.4 术后6个月瘢痕类型 术后6个月腔镜组瘢痕类型优于清宫组(χ2=2.845，P=0.004<0.05)。见表4。

表4 两组术后6个月瘢痕类型对比[n(%)]

2.5 不良妊娠事件 两组术后均随访2年，腔镜组失访2例，总妊娠47例次；清宫组失访3例，总妊娠43例次。腔镜组不良妊娠事件发生率低于清宫组(χ2=9.112，P=0.003<0.05)。见表5。

表5 两组不良妊娠事件对比[例次(%)]

3 讨论

CSP是一种严重剖宫产远期并发症，治疗目的在于清除妊娠组织，保留患者生育能力。CSP绒毛与子宫肌层发生植入或粘连，甚至穿透子宫，清宫术时易引起致命性大出血、子宫破裂等，导致严重后果。目前，UAE被广泛推荐作为CSP术前预处理，选择性栓塞双侧子宫动脉，阻断血供，使胚胎坏死、机化，降低大出血风险[6]。

近年来，腔镜技术逐步用于CSP治疗中，与常规清宫术相比，宫腔镜下清宫术优势在于：直视病灶大小、形态等情况，病灶清除更彻底、更安全，减少出血、穿孔发生，且电凝止血的运用，可减少术中失血[7]。但外生型CSP病灶深入肌层，向膀胱或腹腔侵入，常规经阴道切除较难开展。腹腔镜可全面评估盆腔脏器结构与形态，与宫腔镜技术相结合，引导宫腔镜彻底清除病灶，并有效修补子宫缺损部位，恢复宫腔正常形态[8]。宫腹腔镜联合病灶切除修补术治疗CSP的近期效果已得到多项研究认可，如马舒宁等[9]研究显示，与清宫术相比，宫腹腔镜联合治疗CSP，失血量更少、手术时间更短、术后恢复更快；赵晓兰等[10]研究表明，宫腹腔镜治疗CSP，在出血量、出血时间、HCG恢复时间、住院时间等方面均具有优势。本文结果与之类似，分析认为，宫腹腔镜联合病灶切除修补术优势在于：腹腔镜监视下，宫腔镜可对整个宫腔进行观察，清除病灶组织，降低手术创伤，并观察是否存在出血征象；腹腔镜清除外生及壁间病灶组织，修复与重建子宫下段，联合运用可发挥各自优势。

瘢痕愈合不良可引发经期后点状出血，并可对后续妊娠子宫破裂产生影响。李强等[11]研究认为，大瘢痕憩室者子宫破裂风险更高。本文中，腔镜组术后6个月瘢痕高度、宽度、长度小于清宫组，残余肌层厚度、残余肌层比例大于清宫组，瘢痕类型优于清宫组(P<0.05)，提示宫腹腔镜联合病灶切除修补术治疗可有效促进瘢痕愈合及子宫内膜恢复。其原因在于，宫腹腔镜联合可同时修复瘢痕，重建子宫下段，而超声引导下清宫术无此作用。进一步随访观察远期妊娠情况发现，腔镜组不良妊娠事件发生率低于清宫组(P<0.05)，提示宫腹腔镜联合病灶切除修补术治疗CSP患者，可改善远期妊娠结局，这与瘢痕愈合效果变化趋势一致。考虑与宫腹腔镜联合手术修复子宫切口，恢复宫腔正常形态有关。

综上可知，与超声引导下清宫术相比，宫腹腔镜联合病灶切除修补术治疗CSP患者，具有手术时间短、失血量少、术后恢复快等优势，并可有效促进瘢痕愈合、子宫内膜恢复，改善远期妊娠结局。