水胶体敷料预防医护人员面部医疗器械致压力性损伤的Meta 分析

战青 张乐乐 王波

国家卫健委于2020 年1 月26 日发布了《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[1-3]，正确、有效地使用个人防护装备（PPE）[2]使一线抗击新冠肺炎医护人员在面对高传播率、高发病率、高病死率疾病时有了更加安全的保障。但长时间使用PPE 后，因局部设备对相应部位的皮肤产生压力，而且因温湿度的改变[4]导致面部医疗器械相关性压力性损伤的发生率增加[5-6]。2016 年，美国压疮咨询委员会（NPUAP）将医疗器械相关性压力性损伤(MDRPI）纳入了压力性损伤的范围。MDRPI 是因使用了用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。从文献检索结果中发现，之前研究侧重于应用水胶体敷料预防、治疗患者医疗器械相关性压力性损伤[7-10]。研究水胶体敷料预防医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤的高质量随机对照试验较少且存在争议。本研究采用Meta分析方法系统评价国内外相关研究，以期获得水胶体敷料预防医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤效果的最新信息，进而为一线抗击新冠肺炎医护人员的有效防护提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 所有关于水胶体敷料预防医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤的随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象 在发热门诊、隔离留观、隔离和隔离重症监护等病区工作需要使用PPE 且尚未发生面部医疗器械相关性压力性损伤的医护人员。年龄≥18 岁，性别不限，无皮肤过敏者。

1.1.3 干预措施 对照组：常规护理或其他敷料；干预组：水胶体敷料。

1.1.4 结局指标 ①压力性损伤发生率；②面部皮肤不适率（包括疼痛、灼热、潮湿、过敏、瘙痒、移除困难、其他）。被纳入研究应包含至少1 个结局指标。

1.1.5 排除标准 ①非中、英文文献；②无法获得全文文献；③该主题个案报道、综述和系统评价；④无法提取结局指标的文献；⑤干预组联合使用其他干预措施的文献。

1.2 检索策略

检索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国科技期刊数据库（VIP）、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）和中国生物医学文献数据库（CBM）从建库到2021 年7 月2 日关于水胶体敷料预防面部医疗器械相关性压力性损伤的随机对照试验（RCT）。将主题词结合自由词进行检索。英文检索词为“pressure ulcer/pressure ulcers/bedsores/pressure sore/pressure sores/bed sores/bed sore/decubitus ulcer/decubitus ulcers/bandages, hydrocolloid”等，中文检索词为“压疮、压力性溃疡、压力性损伤、褥疮、受压溃疡；敷料，水胶体”等。手工检索被纳入文献的参考文献。以PubMed 为例，具体检索策略如下。

1.3 文献筛选与资料提取

筛选文献、提取数据环节由团队2 位研究者独立进行，遇到分歧经讨论或咨询第三方解决，之后交叉核对。最终纳入文献进行包括：研究基本信息（题目、发表时间、地区）、研究方法（研究设计、随机单位、随机方法、随机隐蔽分组、盲法、研究持续时间、其他偏倚来源）、干预和观察对象影响研究结果的特征信息、干预措施、结局指标、结果等数据资料提取。

1.4 文献质量评价

由团队2 位研究者依据Cochrane Handbook 5.1.0“偏倚风险评估”工具[11]独立进行评估，对所有纳入文献进行方法学质量评价，之后交叉核对。内容包括：①是否采用随机分组方案；②是否采用隐蔽分组方法；③是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测评者或统计人员实施盲法；④结果数据是否完整；⑤是否存在选择性报告研究结果；⑥其他偏倚。对纳入研究文献针对以上标准做出“低度偏倚”“高度偏倚”和“不清楚”的评价。根据完全满足、部分满足、均不满足“低度偏倚”分别评为A级、B级、C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 统计学软件进行Meta 分析。二分类变量效应分析统计量为相对危险度（RR）。先进行异质性检验。若P≥0.1，I2≤50%，提示研究之间存在可接受的异质性，使用固定效应模型合并分析；若P<0.1，I2>50%，提示研究之间存在较大异质性，进行敏感性或亚组分析探索异质性来源，采用随机效应模型合并分析或采用描述性分析。因本研究纳入文献小于10 篇，故未使用漏斗图进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检获得文献248 篇，其中英文41 篇，中文207 篇，利用Endnote 软件和人工查重去除各数据库重复文献39 篇，阅读文章题目和摘要去除197 篇，进一步阅读全文，排除非RCT 4 篇、评价指标不符2 篇、受试对象不符1 篇、无可提取数据1 篇，最后纳入4 篇文献[12-15]。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究质量评价

本研究共纳入文献4 篇[12-15]。1 篇[12]文献为A 级，其余[13-15]均为B 级。1 篇[12]文献描述了随机分配方法：计算机产生随机序列；隐藏分组方法：不透明信封；盲法：对统计人员实施盲法；研究对象脱落的数量、原因。3 篇[13-15]文献未描述随机分配方案、隐藏分组、盲法实施情况。4 篇文献基线资料均具有可比行。见图2。

图2 纳入文献偏倚风险总结图

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 水胶体敷料对医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤发生率的影响 4 篇[12-15]文献均对压力性损伤发生率进行了研究，涉及研究对象400 例。纳入研究间异质性可接受（P=0.19，I2=19%），采用固定效应模型分析。结果显示，水胶体敷料是面部医疗器械相关性压力性损伤的保护性因素（RR=0.19，95%CI：0.1~0.35，P<0.05）。见图3。

图3 干预组与对照组压疮发生率的Meta 分析

2.3.2 水胶体敷料对面部皮肤不适率的影响 2篇[12-13]文献对应用水胶体敷料引起面部皮肤不适率进行了研究，涉及研究对象164 例，各项研究间异质性较大（P<0.00001，I2=95%），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，水胶体敷料与泡沫辅料在引起面部皮肤不适的差异无统计学意义（RR=0.57，95%CI：0.08~4.09，P>0.05）。见图4。

图4 干预组与对照组面部皮肤不适率的Meta 分析

3 讨论

3.1 文献方法学质量评价

本研究共纳入4 篇文献[12-15]。1 篇[12]文献为A 级，其余[13-15]均为B 级，总体质量不高，方法学质量有待提高。1 篇[12]文献描述了随机分配方法：计算机产生随机序列；不透明信封隐藏分组；对统计人员实施盲法；报告了研究对象脱落的数量、原因。其余3 篇[13-15]文献均未描述随机分配方案、隐藏分组、盲法实施情况，增加了偏倚风险，降低了研究严谨性。纳入文献中受试对象年龄、性别等基线资料具有可比性（P>0.05）。可能与目前使用预防性敷料预防患者医疗器械相关性压力性损伤的研究较多，但应用于预防医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤的研究是在新冠肺炎大流行之后才开始有关[16-17]。

3.2 水胶体敷料预防医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤的效果

由本研究Meta 分析结果发现，水胶体敷料预防医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤效果优于常规护理措施，可有效降低医疗器械相关性压力性损伤发生率。水胶体敷料是由聚氨酯背衬与羧甲基纤维素钠组成的，具有调节局部低氧张力、改善微循环的作用[18-20]；有研究[21]表明水胶体敷料的静摩擦系数为0.48，可有效降低局部组织承受的压力和剪切力；可吸收渗液、减弱纤维细胞活性，形成凝胶，从而发挥保持敷料下皮肤清洁干燥和促进组织修复的功效[18-20]。不同于住院患者，医护人员使用水胶体敷料除预防面部医疗器械相关性压力性损伤以外，还要保证PPE 的绝对严密性，因此对敷料厚度有一定要求。建议使用薄的、非创伤性的、可吸收的、适合于剪裁后贴合面部结构轮廓的敷料[22-23]。控制水分是预防压力性损伤的关键措施[24]，但超薄的水胶体敷料吸收能力较弱[25]，有研究[12]提示，当水胶体敷料被水分浸渍时，会因粘性降低导致敷料发生移位从而降低防护效果，增加感染风险。因此，有效预防医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤除选择合适敷料以外，定期更换保持敷料干燥亦不容忽视[26]。

3.3 水胶体敷料对面部皮肤舒适度的影响

本研究2 篇[12-13]文献Meta 分析结果发现，水胶体敷料因人工水胶体的吸湿、保湿、弹性缓冲和抗过敏作用，可以有效缓冲来自PPE 对面部皮肤菲薄且缺乏丰富脂肪组织保护部位的压力、剪切力等刺激，增进舒适度。但有研究[12,23]表明，水胶体敷料在吸水、保湿方面比泡沫敷料差；在粘附力方面较泡沫辅料好，不易脱落，在移除时易产生疼痛、二次损伤和瘙痒等不舒适感觉。以上研究表明，水胶体敷料在舒适性方面不具有明显优势。

3.4 本系统评价的局限性

预防医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤尚在研究当中，因此纳入研究样本少、随访时间短且受伦理影响不宜设置空白对照组，未做到充分随机，可能产生较大偏移。部分研究缺乏纳入敷料的型号、生产厂家等信息，无法进行亚组分析。

4 小结

当前证据表明水胶体敷料可有效降低医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤的风险，但在缓解不适、增加舒适性上不具备明显优势。从本研究纳入文献可见，与医护人员面部医疗器械相关性压力性损伤有效预防措施相关的课题有继续研究探索的价值，更多高质量的随机对照试验亟待实施，以提升该领域研究质量，为一线抗击新冠肺炎医护人员的有效隔离与自身防护措施的实施提供更有力的循证依据。