脑卒中患者发生静脉血栓栓塞症的影响因素分析

朱雪娟 王海霞 申雪花 王艳玲

脑卒中是一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征。脑卒中后2 周内静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率可高达到30%~80%[1]，VTE 是脑卒中患者常见且易被忽视的并发症之一，患者具有住院时间延长、致残率高、病死率高的特点[2-3]。在脑卒中患者中营养风险的发生率为37.27%~71.43%，患者存在营养风险会导致各种临床并发症[4]。然而，营养风险是否为脑卒中患者发生VTE 的危险因素，目前存在一定的争议，正确识别和评估VTE 的危险因素是预防VTE 发生的关键所在。基于此，本研究探讨住院的脑卒中患者发生VTE 的影响因素,为预防VTE 的发生和制订有针对性的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年9 月—2020 年12 月医院神经内科收治的脑卒中患者464 例为研究对象，将其中发生VTE 的患者116 例作为病例组，未发生VTE 的患者348 例作为对照组。纳入条件：年龄≥18 周岁；参照《我国各类主要脑血管病诊断要点演变与更新》[5]，由临床医师根据患者临床症状和影像学检查 (MRI或CT) 确诊为脑卒中。参照《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》，由临床医师根据B 超结果确诊为VTE 的患者[6]。排除条件：已发生VTE；住院时间≤7 d；拒绝参与本研究。本研究已获得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 资料收集

收集的资料内容包括性别 、年龄、民族、婚姻状况、文化水平、吸烟史、饮酒史、意识障碍及营养风险。

1.3 营养风险评估

采用营养风险筛查评分表（NRS2002）对脑卒中患者的营养情况进行评定。NRS2002 是Kondrup等开发的一种针对住院患者的营养风险筛查工具,旨在建立一种营养筛查方法,筛查出有营养风险的患者，进而可以从营养干预中获益,改善其临床结局[7]。该量表分为疾病严重程度评分、营养状态受损评分和年龄评分3 个部分。营养风险筛查结果=疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分，总分11 分，总分≥3 分的患者需考虑存在营养风险。

1.4 统计学分析

采用IBM SPSS 24.0 统计学软件对数据进行统计分析，单因素分析时，计数资料组间率的比较采用χ2检验，多因素采用Logistic 回归模型。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中患者发生VTE 的单因素分析

单因素分析结果表明，年龄、有吸烟史、有饮酒史、意识状态、营养风险是脑卒中患者发生VTE的影响因素（P<0.05）。见表1。

表1 脑卒中患者发生VTE 的单因素分析

续表

2.2 脑卒中患者发生VTE 的多因素Logistic 回归分析

将是否发生静脉血栓栓塞症作为因变量，单因素分析结果中有统计学意义的年龄、有吸烟史、有饮酒史、意识状态、营养风险因素作为自变量，变量赋值见表2。

表2 变量赋值表

多因素Logistic 回归分析结果发现，有吸烟史、意识障碍和营养评分分级(≥3 分)是VTE 发生的危险因素，而饮酒史是VTE 的保护性因素(P<0.05)。见表3。

表3 脑卒中患者发生VTE 的多因素logistic 回归分析

3 讨论

本研究首次以营养风险评估工具为重点评估脑卒中患者发生VTE 的影响因素，研究发现，有吸烟史、意识障碍和营养评分分级(≥3 分)是脑卒中患者发生VTE 的独立危险因素，而有饮酒史是VTE的保护性因素(P<0.05)，这为预防脑卒中患者发生VTE 提供了有利的证据，也为脑卒中患者制订相关预防措施提供了借鉴。

3.1 脑卒中患者营养风险状况有所改善，但仍不容乐观

目前，脑卒中是我国第一位死亡的原因，也是成年人残疾的首要原因[8]。国内外研究结果均显示，脑卒中患者的营养风险发生率较高，在37.27%~71.43%之间波动[9-12]。本研究结果显示，脑卒中住院患者的营养风险发生率为30.17%，低于以往研究的结果，这可能与研究的样本量大小和患者年龄的原因有关。和以往研究结果相对比，我们发现住院脑卒中患者的营养状况有所改善，但脑卒中患者的营养状况并不乐观，我们仍需要关注脑卒中患者的营养风险状况，有研究表明，通过多学科协作、综合营养干预和健康教育等方式可以改善脑卒中患者的营养状况[13-14]。因此，作为医务人员，我们应该尽早对患者进行营养风险筛查，明确营养风险发生的危险因素，采取相应的干预措施，减少因存在营养风险而导致的相关并发症，全面提升脑卒中住院患者的生活质量。

3.2 脑卒中患者发生VTE 的危险因素和保护因素

在本研究中，我们发现存在意识障碍的患者发生VTE 的风险远远高于清醒的脑卒中患者。这和以往的研究结果一致。黄金山等[15]对脑卒中后瘫痪患者深静脉血栓形成的危险因素进行探讨后发现，意识障碍是深静脉血栓形成的独立危险因素。脑卒中存在意识障碍的患者长时间处于卧床状态，该类患者因血流淤滞可导致凝血因子的堆积,一方面激活凝血系统, 并在自身催化下进一步加重高凝状态；另一方面导致静脉扩张, 可引起血管内皮损伤,促进VTE 的发生和发展。因此，这提示医务人员对存在意识障碍的脑卒中患者, 应加强关注，采取适当的床旁活动及其他预防措施来预防VTE。

我们发现有吸烟史是脑卒中患者发生VTE 的危险因素。以往的研究结果也支持本研究观点[16]。张鸿儒等[17]对脑卒中患者下肢深静脉血栓危险因素分析发现，吸烟是脑卒中患者发生下肢深静脉血栓的危险因素，这可能是因为吸烟可产生烟雾、微粒状物质，这些物质可通过使载脂蛋白变性影响脂代谢，引起下肢深静脉粥样硬化，继而增加下肢深静脉血栓形成的风险。仲艾芳等[18]研究表明，吸烟是急性脑卒中患者发生下肢静脉血栓的独立危险因素。Cheng 等[19]研究也发现促凝状态、纤维蛋白溶解减少、炎症和血液黏度增加可能是吸烟与VTE 风险之间关联的基础。脑卒中的发病率和病死率与患者的吸烟量和吸烟时间呈正相关, 随着吸烟量的增加和吸烟时间的延长, 脑卒中患者的发病率和病死率也随之升高。此外，长期被动吸烟也是脑卒中患者发生VTE 的独立危险因素。这提示医疗相关部门要加强对公众的宣传，禁止吸烟及避免吸二手烟有利于减少脑卒中患者发生VTE 的风险。

我们发现，有饮酒史是脑卒中患者发生VTE 的保护因素。该研究结果和以往的研究相一致[20]。2021 年发表的一项Meta 分析结果显示，与不饮酒者相比，饮酒与 VTE 风险降低有关。低至中度饮酒量可以降低VTE 的发生风险[21]。可能与以下因素有关：酒精具有改变肝功能的作用，因此会直接破坏许多促凝剂和抗凝剂的合成。 酒精会影响血小板的数量和功能。研究表明，酒精可以诱导线粒体介导的内在血小板凋亡，导致循环血小板减少，削弱机体的稳态。近年来越来越多的证据表明，VTE 的形成因素不仅限于凝血系统，免疫系统和炎症反应也与血栓的形成和降解密切相关。酒精的一些生物活性化合物（例如多酚），具有抗炎和抗氧化作用，这可能在预防VTE 方面发挥作用。许多观察性研究已经发现了酒精和VTE 之间的关联，而未来还需要进行机制研究来解释这种关联。

欧洲肠外与肠内营养学会于2002 年对营养风险的定义是指现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会。本研究发现，营养风险评分≥3 分是脑卒中患者发生VTE 的独立危险因素。国外一项针对老年人群体营养风险筛查的研究发现，相对于未发生营养风险的老年人，发生营养风险的老年人深静脉血栓形成的发生率高[22]。Iguchi 等[23]在胰腺手术患者中发现，营养状况差是患者发生深静脉血栓形成的危险因素。众所周知,高凝状态、静脉内膜完整性的破坏、静脉血流瘀滞是静脉血栓形成的三大要素。而因营养风险引起的血管内皮损伤可通过血小板聚集或内皮细胞释放细胞因子而形成静脉血栓。此外，脑卒中患者往往存在咀嚼和意识障碍，不能正常经口进食，需要肠内或肠外营养。然而，我们的研究数据显示脑卒中患者仍然存在营养风险，这提示医务人员在给予肠内营养的基础上，还需要做好患者的营养评估，警惕患者存在营养风险，从而预防VTE 的发生。

综上所述，营养风险评分≥3 分、意识障碍、有吸烟史是脑卒中患者发生VTE 的影响因素，有饮酒史是预防脑卒中患者发生VTE 的保护性因素。医务人员应对脑卒中患者加强健康宣教，以预防VTE发生。