认知行为疗法在我国糖尿病患者中的应用现状

段海珍 曹梅娟 姚秋怡

国际糖尿病联盟报告显示，截至2019 年，全球约有4.63 亿人患有糖尿病（DM），而我国糖尿病患病人数占全球糖尿病患病总人数的25%，共1.16亿人，位于全球首位[1]，随着人口老龄化速度的加剧、社会环境等的改变，糖尿病患病率逐年上升[2]，且呈低龄化发展[3]，糖尿病已成为本世纪人类面临的最严重的公众健康问题之一[4]。然而，目前糖尿病仍无法彻底治愈，长期以来的药物、饮食等诊疗护理方法具有一定的局限性，为此需要进行新的探索和研究去改善糖尿病患者的预后，减轻其治疗痛苦，增加治疗的舒适感。认知行为疗法（CBT）作为一种心理疗法因其无痛性、持久性等特点，不仅能够有效缓解糖尿病患者抑郁等不良情绪，改变患者自身对糖尿病的错误认知，还能辅助降低血糖水平、减少并发症的发生率，从而提升患者生活质量。本文对认知行为疗法在我国糖尿病患者中的应用现状进行综述，旨在引起护理人员对糖尿病患者CBT护理的重视，为今后对糖尿病患者广泛开展CBT 治疗护理提供参考依据。

1 认知行为疗法概述

1.1 概念内涵

认知行为疗法是由美国精神病学教授贝克（Aaron T．Beck）在20 世纪60 年代首先提出的针对患者抑郁、焦虑等自身不合理认知的谈话治疗方法。CBT 的理论基础是建立在行为疗法和精神分析疗法基础上的认知模型，贝克认为，心理障碍的产生并不是人们对于事件本身产生应激反应的直接表现后果，而是通过以往的经验认知产生了歪曲、错误的思维[5]。因此，人们的情绪表达和行为活动都与对事件的认识和理解有关，错误的认知才会导致不良情绪产生，进一步持续影响心理感受和躯体机能，最终导致一系列健康问题的出现。

1.2 CBT 类型

CBT可以被视为认知疗法（BT）和行为疗法（CT）的整合[6]，目前，CBT包括传统CBT、简短CBT（BCBT）和基于网络的CBT（ICBT）三种类型[7]。传统的CBT 以谈话为主，治疗周期长且会谈次数多，并且谈话者需要专门的认知行为疗法治疗师，对环境场地、人员技术、时间安排都有较高的要求，不利于偏远山区和农村地区的实施。简短CBT 在传统CBT基础上缩短治疗周期，谈话时间更为集中且次数减少，整体治疗时间安排更加合理，场地灵活多样，降低了患者因交通等额外的医疗支出，也节约了医疗成本，提高了治疗效率[8]。2018 年《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》明确提出[9]，标志着互联网医疗已经成为医疗领域的全新模式，现今互联网医疗已能够完成建立电子健康档案、疾病咨询及评估、视频会诊和治疗等多种服务[10]。ICBT 的提出正是基于互联网飞速发展的基础上，运用网络技术和手段对患者进行干预，从而改变患者的错误认知的行为活动。随着我国信息网络的普及和发展，且因其成本低廉、方便快捷等优点，ICBT 逐渐成为CBT 治疗中广泛应用的治疗类型[11]，每位患者治疗全程都对应一位认知行为疗法治疗师，治疗师根据不同患者的不同情况及反馈，提供因人而异的个性化治疗方法。BCBT 和ICBT 的产生使得认知行为疗法进一步发展，成为世界范围内广泛应用的心理治疗方法[6]。

1.3 治疗模式

CBT 的治疗模式基本包括个案概念化、苏格拉底式提问、认知重塑、合作式的治疗关系和结构化心理教育等几种模式[12]。其中，个案概念化强调满足不同患者的具体需求[13]，通过对患者所提出的问题进行理论假设，帮助医护人员选择合适的切入点并确定干预方向把握治疗总体进程。苏格拉底式提问则通常以一种非说教式的有助于培养患者积极参与性和批判性思维的采用开放性问题来提问的一种问答方法。苏格拉底式提问是由认知行为疗法治疗师或专业医护人员提出一系列针对性问题，引导患者的情绪思维和行为朝着治疗目标前进的过程[14]。对认知重塑而言，目前国际上还没有明确的定义，通常来说认知重塑是指一组异质的技术、程序和心理治疗方法[15]，认知重塑的前提是改变患者的思维方式从而改变他们的情绪和行为[16]。贝克认为，认知重塑的一个核心优势是患者学会了与自己的想法保持一定的距离，通俗来讲则是患者开始将自己的想法视为心理事件。随着医疗技术水平的提升，现今的CBT 已发展为包括接受和承诺治疗、辩证行为治疗、图式聚焦疗法、理性情绪行为、基于正念的认知治疗、元认知治疗等多种治疗方法[17]。

2 认知行为疗法在糖尿病患者中的应用

2.1 缓解焦虑、抑郁等负性情绪

CBT 能够改变不合理认知，及时察觉患者负性情绪并进行改善，有效缓解糖尿病患者的焦虑和抑郁等问题。张彬等[18]选取84 例1 型糖尿病患者作为研究对象，并随机分为研究组和对照组各42 例。对照组予以常规治疗护理，研究组在常规治疗护理的基础上同时予以CBT，通过认知重塑模式由医护人员共同寻找造成糖尿病患者负性情绪的认知并进行矫正，同时重建理性的疾病认知，6 个月后研究组的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分均明显下降，表明了CBT 可以帮助1 型糖尿病患者缓解抑郁、焦虑等负性情绪，提升糖尿病患者心理健康水平。皇洒洒[19]的研究中也显示通过建立专门的糖尿病教育网站，由医护人员组建线上教育小组、患者定期登录学习的ICBT 模式应用于糖尿病患者的诊疗护理中能明显减少抑郁症状的发生率，有效改善其负性情绪。此外，在特殊类型的糖尿病患者中，CBT 比单纯常规护理更能降低患者的负性情绪。牟静等[20]将74 例妊娠期糖尿病患者随机分为干预组和对照组各37 例，对照组采用常规护理，干预组在此基础上采用CBT，包括认知干预、行为干预和随访管理等，结果显示干预组的SAS 和SDS 评分较对照组均有明显的改善。另有许多研究[21-23]也都证实了CBT 能够有效缓解糖尿病患者的负性情绪，改变其自身对糖尿病的错误认知，增加患者的治疗信心和促进心理健康。

2.2 提升生活质量和生活水平

目前糖尿病尚无彻底治愈的办法，一旦确诊需要终身治疗，这不仅降低了糖尿病患者的生活质量而且严重影响了糖尿病患者生活水平的提升，使其身心都承受巨大压力。肖立群等[24]选取175 例2型糖尿病患者随机分为干预组72 例和对照组103例，均给予糖尿病常规诊疗护理，其中干预组额外给予两个疗程的CBT 干预，通过讲解糖尿病和认知的关系，了解患者目前存在的各种问题并进行梳理，医护人员对其进行个性化的行为训练，使患者转变为健康的行为习惯，每1~2 周开展1 次，10 次为1个疗程，共计1 年时间，并采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分。结果显示，CBT 可以提升糖尿病患者的生活质量，在睡眠质量、两性关系、学习与工作和家庭教育等相关方面均取得明显的成效。侯莉等[25]选取162 例老年糖尿病患者为研究对象，并将其随机分为两组，每组各81 例。对照组仅提供糖尿病常规护理，干预组则实施以CBT 为主的综合护理干预，共分为4 个阶段：①诊断阶段。寻找患者问题并制订解决目标。②领悟阶段。通过讲座、视频宣传等方式改变患者错误行为并注重患者应急能力的培养。③通修阶段。提供个性化的心理干预改变错误认知。④再教育阶段。协助患者制订科学合理的计划并在后续诊疗护理中不断自我强化。干预结束后采用生活质量量表（SF-36）进行评分。结果显示，干预组在生理功能、社会功能、总体健康水平等因素上得分均高于对照组，由此可见，CBT 可以有效改善糖尿病患者的生活质量，提升生活满意度和幸福感。除此之外，将CBT 应用于糖尿病肾病患者中，也可以增强患者的运动意识，进而促进患者生活质量的提升[26]。许多研究也显示，认知行为疗法也可以通过消除糖尿病患者治疗过程中的负性情绪，一定程度上间接促进其生活质量的提升[27]。但是，吴颖等[28]通过对相关文献进行Meta 分析，认为CBT 在提高生活质量方面无明显作用，这与朱楠楠等[29]的研究结果一致，但此结果可能由于与纳入研究使用的量表不一致以及缺乏充分的国内糖尿病患者现状数据有关。由此可见，CBT 能够一定程度上改善糖尿病患者的生活质量，但仍需进一步充分的研究论证。

2.3 辅助降低血糖水平，改善糖代谢

CBT 与药物疗法、中医疗法等联合应用可以增强干预疗效，改善糖代谢，促进糖尿病患者血糖水平的降低。肖一妙等[30]对2 型糖尿病患者进行艾司西酞普兰和认知行为疗法的联合干预，分为对照组30 例和研究组60 例，对照组进行常规降糖治疗，研究组在此基础上加用12 周的CBT 治疗，每周1 次，每次45 min，具体措施包括：①建立良好的医患关系；②了解患者症结根源，纠正错误认知；③识别信心功能失调性认知假设，树立正确认知并进行抗抑郁治疗。结果显示，比起单纯应用降血糖药物，联合应用CBT 更能有效控制患者血糖水平。张伟等[31]将80 例2 型糖尿病患者随机分为试验组和对照组各40 例，对照组给予常规降糖药物治疗，试验组在药物治疗的基础上予以每周1 次，每次1 h，共计12周的CBT 团体治疗，研究结果显示试验组血糖水平低于对照组。黎晋等[32]将80 例患者随机分为对照组和试验组各40 例，对照组采用饮食、运动和常规胰岛素治疗，试验组在对照组的基础之上增加了辩证论治结合CBT，进行每周2 次，为期3 个月的治疗，CBT 实施分为3 个阶段：①确认阶段。了解患者存在的问题。②帮助和改变阶段。改善患者的负性情绪和错误认知并促进患者的积极行为。③结束阶段。研究结果显示，辩证论治与CBT 的联合干预能取得较好的疗效，患者血糖水平得到进一步控制。由此可见，认知行为疗法能够辅助降低血糖水平，避免糖尿病患者的病情恶化。此外，在妊娠期糖尿病患者的降糖治疗中，认知行为疗法也能起到事半功倍的作用。白幼鹏[33]对110 例妊娠期糖尿病患者在CBT 基础上进行血糖监测，包括健康认知教育和心理支持等，结果显示，观察组胰岛素用量、低血糖发生率均低于对照组，血糖达标时间短于对照组。

2.4 减少并发症发生率并改善其预后

糖尿病并发症有急性并发症和慢性并发症，二者都严重影响了糖尿病患者的治疗和预后。胡雪丽等[34]对糖尿病肾病患者采用营养膳食联合CBT 进行干预，主要改变患者的不合理认知并指导患者进行渐进式肌肉放松训练，治疗后观察组ALB、Hb水平高于对照组，表明不仅能够有效改善患者的营养状况，还能多方面改善患者预后。此外，CBT 还能降低妊娠期糖尿病患者并发症的发生率。邹丹等[35]选取96 例妊娠期糖尿病患者，将其分为对照组和观察组，对照组采用基础护理和运动疗法进行干预，观察组在对照组的基础上采用CBT 的自助干预：①专业医护人员对妊娠期糖尿病患者进行评估并制订干预方法；②采用ICBT 模式，建立QQ 群进行网络交流和自助干预；③电话随访。结果显示，观察组并发症发生率6.25%，对照组并发症发生率20.83%，较对照组明显降低，不良妊娠结局发生率下降，护理服务满意度提升，此结果与刘桂媚等[36]的研究结果一致。由此可知，CBT 能够有效地降低妊娠期糖尿病并发症的发生率，减轻患者的思想负担，树立安全分娩的信心。除此之外，CBT 在对糖尿病患者的某些合并症干预上均取得不错的成效。姜美兰等[37]将100 例精神分裂症合并糖尿病患者随机分为观察组和对照组各50 例，对照组接受常规护理及健康教育，观察组在对照组基础上给予CBT 干预，包括个案辅导、集体学习等多种方式，3 个月后对两组患者的日常生活能力、血糖指标进行分析对比。结果显示，CBT 能够有效提升精神分裂症合并糖尿病患者的自我认知能力，并维持血糖在一个较稳定的水平。张丽华等[38]将53 例脑卒中合并糖尿病患者随机分为对照组和干预组，对照组采取常规护理，干预组在常规护理基础上采用CBT，主要内容包括：①采用苏格拉底式提问，如“您在管理血糖中遇到哪些问题”，进行初步评估。②认知重塑，对患者进行科学管理血糖的主题培训。③饮食行为干预。④个性化定制运动方案。结果显示，干预组空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于对照组，且自我管理水平得到提高。综上所述，CBT 有助于减少并发症的发生风险，促进患者采纳健康行为，提升整体健康水平。

3 展望

随着医学技术的进步和医学领域的发展，对糖尿病的诊疗和护理提出了新的要求，认知行为疗法作为一种心理治疗的方法，因其无痛性、简便易操作、效果持久等特点能够更好地促进糖尿病患者心理健康，有效辅助降低血糖水平，提升其自我价值感和提高生活质量，使其更好地感知生活的意义。认知行为疗法贯穿于糖尿病患者诊疗和护理的全过程已逐步在临床上开展应用。随着“互联网+”模式的发展，大数据时代的到来也为认知行为疗法在糖尿病患者中的应用提供了新的平台，患者可以借助网络设施足不出户进行一对一预约、咨询和远程诊疗。BCBT 和ICBT 的产生使得认知行为疗法应用更加便捷和高效，而如何利用互联网更好地推动认知行为疗法的开展值得我们进一步探讨。在网络飞速发展的同时，如何保障糖尿病患者资料的真实性和医护人员的安全性在实施起来还面临一定的难题，且我国也尚未形成规范的糖尿病网络干预制度和模式。因此，在未来的研究中，应着眼于互联网模式下认知行为疗法在糖尿病患者中的应用研究，让互联网+更好地应用于糖尿病护理领域中。