俯卧位通气相关面部压力性损伤影响因素及预防策略

张倩倩 郭爱敏 李尊柱

俯卧位通气（PPV）是指将机械通气患者置于俯卧位，纠正肺内气体分布不均，改善通气血流比的有效辅助手段[1]。PPV 具有改善氧合及高碳酸血症、利于肺保护性通气策略实施及改善右心功能等优势[2]。2017 年欧洲重症医学会和美国胸科协会强烈推荐严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行PPV 治疗，持续时间至少每日12 h[1]。国内外调查显示，随着PPV 时间延长，患者面部压力性损伤（PI）的发生率增高，比例为29%~69%，以Ⅰ期和（或）Ⅱ期为主[3-6]。面部PI 不仅容易继发感染,导致PPV 耐受性和依从性下降，加重患者的经济负担，同时损坏患者形象，增加心理负担，严重者甚至诱发医患纠纷问题。目前，研究者多探讨PPV 对呼吸功能的影响，对并发症的报道多为个案研究及病例回顾研究，PPV 相关面部PI 未受到临床护理人员的广泛关注。本文对PPV 相关面部PI 的发生特点、影响因素及护理策略进行综述，旨在为临床护理实践提供参考。

1 PPV 患者面部压力性损伤的发生率及特点

面部PI 曾是较为罕见的一类压力性损伤，随着大量中、重度ARDS 患者被长时间放置于俯卧位进行机械通气，面部PI 的发生数量逐渐增加。Girard等[4]调查发现，PPV 患者面部PI 的发生率最高为29%，其次是前胸部。Shearer 等[5]报道了143 位接受PPV 治疗的患者PI 发生情况，47.6%的PPV 患者发生PI，其中最常见部位是脸颊（84%），其次是耳朵（50%）、鼻子（20.6%）。Ibarra 等[6]调查了136 位PPV 患者的面部PI 情况，69%的患者出现了面部PI，鼻子和双颊发生率最高，均为18%，以Ⅱ期PI 最为常见。PPV 增加了患者前额、眼轮匝肌、颧骨、鼻、下颌等部位的压力，加重颜面部水肿，导致面部血液和淋巴分布不均；同时面部皮肤组织薄、脂肪少，PPV 时口鼻腔分泌物增多引起皮肤潮湿度增加，以上因素导致面部PI 风险增加[5,7-8]。但是PPV 时面部PI 的管理尚未引起护理人员的足够重视。

2 PPV 患者面部压力性损伤的影响因素

2.1 俯卧位的特殊性

患者被置于俯卧位时，面部平均压力为3.99 kPa，在面部的特定区域，如前额，压力可高达6.65 kPa，当压力超过毛细血管平均压（4.27 kPa）时皮肤及皮下局部组织即可发生缺血缺氧性坏死[9]。俯卧位时患者颜面部低于水平位，易出现颜面部水肿，在持续压力和剪切力作用下，易形成面部PI。PPV 患者头部多偏向一侧，耳朵持续受压，特别是耳廓软骨，会引起血肿、缺血和坏死[4]。另外，PPV 时口鼻腔分泌物增多，局部聚集，而俯卧位增加了护理难度，不能及时清理潮湿的面部支撑面，增加了面部皮肤的潮湿度[7]。PPV 时气管插管患者头部体位改变难度大，一定程度增加了面部皮肤受压时长。目前，改良式俯卧通过将患者一侧胸腹抬高，置于侧俯卧姿势，有效降低了胸腹部的压力，但面部压力仍未得到有效降低。

2.2 俯卧位通气时长

PPV 最佳持续时间至今尚未达成共识，大多数指南及共识建议采用反复、多次PPV。研究发现，只有当俯卧位时间每日>12 h，患者30 d 病死率才与仰卧位有统计学差异[1,10]。岳伟岗等[11]对8 项RCT 进行Meta 分析提示，PPV 时间越长，PI 发生率越高。Ibarra 等[6]进行的单中心病例对照研究发现，PPV 总时间超过24 h 者面部PI 风险增加，面部PI 组PPV 天数高于对照组。研究者对发生面部PI 的PPV 患者进行回顾分析发现，其PPV 平均时长均超过6 d[5]。虽然PPV 的最佳时间尚无定论，但目前的研究结果均提示PPV 时间越长，治疗效果越好，同时面部压力性损伤的发生率也随之升高，因此需要平衡PPV 治疗效果和并发症的关系。

2.3 镇静镇痛不足

PPV 实施过程中，为减少患者的不适与人机对抗，全程实施镇静、镇痛是常用的治疗手段[12]。镇痛镇静不足时，患者易躁动，面部与支撑面摩擦力、剪切力增加[13]。也有研究者将PPV 患者镇静深度维持在Richmond 躁动-镇静量表（RASS）评分-5~-4分[7]。PPV 患者镇静程度越深，使用的镇静镇痛药比非PPV 患者更多，导致患者肌肉松弛，痛阈降低、反应迟钝，随着自主活动能力减弱，加之体位限制，患者不能对面部不适感做出反应，加剧了局部组织循环障碍，从而导致面部PI 的发生[14]。镇痛镇静不足或过深均是导致面部PI 发生的重要因素。

2.4 营养不良

2019 年版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》指出，营养不良是PI 发生的危险因素[9]。PPV患者处于严重应激状态，机体分解代谢亢进，呼吸肌做功增加，能量需求较仰卧位机械通气患者增加30%~50%，发生营养不良的风险高达70%[15]。由于PPV 时腹部受压及大剂量镇痛镇静药物使用，易发生胃食管反流、误吸。因目前尚未有PPV 肠内营养指导方案，为减少上述并发症的出现，患者进行俯卧位通气过程中常暂停肠内营养，且危重症患者多合并有胃肠动力障碍、消化吸收不良，皮肤营养不足的患者易发生面部PI，一旦损伤则不易愈合[16]。研究表明，82%的PPV 患者不能耐受肠内营养，与仰卧位相比，每日喂养量较低，营养不良发生风险较高[17]。因此改善PPV 患者营养状况对面部PI 预防具有重要意义。

2.5 疾病因素

研究发现，诱发俯卧位通气患者压力性损伤发生的疾病因素包括高血糖、低血红蛋白水平、低血压和营养不良等[18]。ARDS 患者合并低蛋白血症时，毛细血管通透性增加，机体组织水肿，导致组织氧合及营养供给障碍，代谢减慢，抵抗力下降，便容易发生面部PI[7]。危重症患者大多会出现应激性高血糖，葡萄糖利用率降低，蛋白质和脂肪的消耗增加，皮肤抵抗力降低，容易发生皮肤破损和感染[19]。毛秋瑾等[7]为13 例ARDS 患者实施了PPV，其中发生面部PI 的6 位患者均存在不同程度的血流动力学紊乱，皮肤组织灌注不足。因此有效治疗原发疾病，是预防PPV 面部PI 发生的有效手段。

2.6 气管插管固定方法

商用气管插管固定装置可在面部产生更大的垂直压力，增加面部PI 发生风险。Jackson 等[20]报道了一例呼吸衰竭患者，在PPV 过程中使用了气管插管固定器，固定器与床面接触后的反作用力对面部皮肤造成压迫，于PPV 第5 天发生双侧脸颊深部组织损伤，严重影响患者PPV 的耐受性，伤口治疗费高达5000 美元，增加了经济负担。美国国家压力性损伤咨询委员会（NPIAP）专家组针对PPV 制定的《俯卧位机械通气压疮预防方案》[21]指出，商用气管插管固定器可增加面部皮肤破损的风险，不建议应用于PPV 患者。任旭东等[22]采用网状Meta 分析对比了仰卧位机械通气患者四种气管插管固定方法对口面部损伤的影响，带类固定、胶带固定和牙垫加改良固定等方法对口面部损伤的预防效果均优于气管插管固定器。相反，有研究者对比了应用胶带固定法与气管插管固定器对PPV 患者气管插管固定效果及面部皮损发生率影响，结果提示气管插管固定器组患者面部破损和口腔溃疡的发生率降低，固定效果更好[23]。尽管气管插管固定装置的使用为临床护理工作提供了便利，但针对PPV 患者需慎重选择。

2.7 医务人员俯卧位通气经验不足

俯卧位通气重症患者的面部PI 发生率增加，可能与患者数增加、工作人员PPV 培训不足、PPV 实施过程中缺乏技巧等有关，此外，医务人员穿防护服和佩戴多层手套，增加操作难度，也是重要影响因素[6]。Jackson 等[20]报道的面部PI 病例同样与医护人员缺乏PPV 管理知识有关。Guerin 等[24]将466 例行机械通气的重度ARDS 患者随机分为仰卧位和俯卧位组，两组PI 发生率无统计学差异，可能与该中心具备5 年以上的PPV 实施经验，医护人员知识储备较好有关。因此，随着PPV 临床应用增多，面部PI 发生率居高不下，对医务人员进行系统培训尤其重要。

3 PPV 患者面部压力性损伤的预防策略

3.1 改变体位

就PPV 患者体位摆放而言，Bein 等[25]将59 位ARDS 患者随机分为不完全PPV 组（翻身135°，侧俯卧位）和完全PPV 组（翻身180°），比较其治疗效果，结果显示两组患者氧合指数均得到改善，不完全PPV 组颜面部水肿（59.2%）较完全PPV 组（80%）减少，1 期、2 期压力性损伤发生率低。周润奭等[26]比较了30 例改良式俯卧位ARDS 患者（面部偏向一侧，胸前垫软枕侧卧）和30 例传统俯卧位患者（额头及胸前垫高）的压力性损伤发生率，结果显示两组面部PI 发生率无统计学差异。无论哪种卧位，面部始终处于受压、低垂的状态，间断改变头部位置减压尤其重要。有专家共识推荐实施PPV 的患者每2~4 h 翻身并更换头部的位置，降低面部受压[12]。NPIAP[21]则建议每2 h 转换面部朝向，每4 h 更换头部位置，头部移动时间根据患者的具体病情决定。我国PPV 实践规范同样建议每2 h 更换头部方向1 次[2]。临床中需根据患者肺部评估结果放置俯卧位角度，每2 h 更换面部受压部位。

3.2 保护面部皮肤屏障

在俯卧位手术患者的面部PI 预防的证据总结中，推荐使用非碱性肥皂或清洁剂保持面部皮肤清洁，不可按摩或用力擦洗，同时使用面部皮肤屏障保护产品，以避免皮肤过度暴露于潮湿环境中，皮肤干燥者使用润肤霜[27]。刘晓黎等[28]总结了无创机械通气患者鼻面部PI 预防的最佳证据，建议保持医疗器械下方的皮肤清洁和适度湿润。两项证据总结对PPV 患者面部PI 的预防有借鉴意义。Jackson等[20]建议PPV 患者使用非醇基类的清洁剂进行面部擦拭，并注意气管插管与口唇接触处、鼻胃/肠管压迫鼻腔处的皮肤清洁和保护。NPIAP[21]和英国重症监护学会[29]建议在减压敷料下使用水纤维/海藻酸钙敷料，以控制多余的水分，医疗器械与皮肤之间使用薄泡沫敷料减压。毛秋瑾等[7]通过病例回顾分析了PPV 患者压力性损伤发生原因，建议将患者前额部分支撑在马蹄形脂肪垫上，面部及下颌部位空出，避免分泌物浸渍皮肤，在口鼻腔下方放置棉垫或吸水纸巾并及时更换。保持面部皮肤的清洁、干燥可有效预防面部PI 发生。

3.3 提供面部支撑面

2019 年版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》[9]建议，使用压力再分布支撑面降低PPV 患者面部的压力。周润奭等[26]和李尊柱等[13]为患者头部垫25 cm×23 cm×25 cm聚氨酯凝胶垫进行减压。聚氨酯凝胶垫主要为聚氨酯凝胶和聚氨酯薄膜，能够在受压皮肤区域形成保护，具备分配压力并防止压力集中的能力，其柔韧性与人体软组织相似，具有良好的组织相容性，减少受压部位的剪切力和摩擦力，改善面部局部供血供氧，达到保护作用[30]。但是不推荐PPV 患者使用马蹄形枕或甜甜圈形状的支撑物，因为其既增加PPV 患者颈椎损伤风险，又增加面部局部压力[22]。因此PPV 不同于仰卧位机械通气，需根据患者实际需要选择合适的面部支撑面。

3.4 应用减压敷料

减压敷料临床应用广泛。俯卧位手术患者在前额、双颊、下颌处使用形状合适的聚氨酯泡沫敷料预防面部PI[27]。Jackson 等[20]建议将自粘型薄型泡沫敷料剪切为合适形状，保护前额、双颊、下颌部，吸收水分并降低剪切力，口唇部有PI 时将阴离子敷料置于皮肤与插管固定胶带之间。研究者对PPV患者面部PI的预防敷料进行了生物力学分析，前额和下巴使用泡沫敷料时可减少50%以上的压力；泡沫敷料保护下的局部受压组织血流灌注高于水胶体敷料保护下的受压组织血流灌注，更适合于局部减压[31]。

3.5 合理镇痛镇静

实施镇静镇痛治疗的PPV 患者，若镇静过深会导致皮肤松弛，活动能力下降，同时抑制患者呛咳能力；镇静过浅使患者不能耐受长时间的PPV治疗，出现躁动，增加面部与支撑面的摩擦力。李尊柱等[14]应用综合护理干预方法预防PPV 患者PI的研究中，使患者RASS 评分处于-4~-3 分，重症监护室疼痛观察工具（CPOT）≤2 分，可提高患者俯卧位通气时的耐受程度，降低剪切力和摩擦力，有效降低面部及胸部PI 的发生率。也有专家共识[13]提出CPOT 评分应为0 分。我国成人ICU 镇痛镇静治疗指南推荐PPV 患者应实施深镇静，RASS 评分为-4~-3 分[32]。合理镇痛镇静有助于增加PPV 患者耐受性，降低剪切力和摩擦力，从而预防面部PI发生。

3.6 妥善固定气管插管

无论患者是否出现面部PI 均需使用织物胶带或高粘性插管固定胶带固定人工气道，其特点为柔软、不易产生皱褶；谨慎使用气管插管固定器，如ICU 只有气管插管固定器，PPV 时应在皮肤和固定器之间放置薄粘性泡沫敷料降低面部压力[20-21]。医务人员不应将胃管等粘贴在气管插管之上，并使用支撑臂支持呼吸机管路，减少医疗器械相关面部PI 发生[33]。PPV 患者管路固定与仰卧位要求不同，护理人员应注意结合实际情境选择合适的固定方法。

3.7 医务人员培训

俯卧位通气操作具有一定的难度和危险性，因此需要制定规范化的流程来规避风险和不良事件的发生。英国重症监护学会[29]2019 年公布的《成人重症患者俯卧位机械通气指导》，2020 年我国发布的《急性呼吸窘迫综合征俯卧位机械通气治疗规范化流程》[2]和《成人重症患者俯卧位机械通气专家共识》[12]，均提供了规范化的PPV 实施流程指导，并展示了PPV 核查表（Checklist）的详细内容，ICU管理者可根据最新研究证据并结合本科室情况，制定出有针对性的培训手册。李尊柱等[34]基于患者安全原则制定了PPV 护理质量指标体系，包括9个一级指标、13 个二级指标和71 个三级指标，实施半年后调查护士对指标全面性、科学性、实用性、促进团队合作性、可推广性、质量持续改进性等6个项目的满意度为97.1%，提高了PPV 护理质量。PPV 团队的熟练度及专业知识知晓度，是PPV 实施成败的关键因素，能够减少各类不良反应的发生率，包括面部PI。

4 小结

综上所述，PPV 相关面部压力性损伤是多种因素共同作用的结果，控制其发生发展的关键在于预防。目前针对PPV 的研究多以其临床疗效为研究指标，PPV 相关面部PI 护理策略尚无大样本研究及高质量的证据支持，临床护理亦多基于仰卧位压力性损伤的经验，尚无针对PPV 患者的系统性、规范性管理方案。未来研究应积极构建PPV 相关面部PI的预防策略，设计PPV 减压头垫，改善PPV 患者的临床结局。