宫内节育器异位膀胱致膀胱结石1例

余秋颖，蒋惠依，赵冬，黄垚松，杨秀丽

（1. 辽宁德恒司法鉴定所，辽宁 沈阳 110013；2. 沈阳医学院法医司法鉴定所）

患者，女，30岁，孕3产2，末次妊娠终止日期2009年9月10日。末次妊娠结局剖宫产。哺乳7.5个月。末次月经2010年5月2日。月经周期28 d，颜色正常。于2010年5月12日到某县卫生健康服务中心行宫内节育器（intrauterine device，IUD）放置术。放置术摘录：放置母体乐铜375 IUD，有尾丝（留丝1.0 cm）（南京欧加农制药有限公司，国药监械准字3461443，铜表面积375 mm2，有效期限5年）。因早孕于2010年9月16日到该卫生健康服务中心行人工流产。术前超声检查报告示“IUD 无”。2013年5月28日再次到此卫生健康服务中心行IUD 放置术。放置术摘录：超声所见：子宫后倾位，子宫形态欠规整，IUD 无。术时情况：子宫后位，宫腔深度8.5 cm。放置IUD 类型：元宫型，大小28号，无尾丝，预计可存放年限：20年。无放置后随访记录。2017年8月16日到卫生健康服务中心行彩超检查示：IUD 下移。于当日行IUD 取出术，取出元宫型IUD 一枚。2019年5月患者排尿发现异物伴结石，于当地行膀胱镜检查提示：膀胱异物、膀胱结石，考虑异物为IUD 尾丝。2019年7月17日以尿痛、尿频伴血尿4年为主诉入市级医院诊疗。现病史：患者4年前无明显诱因出现尿频、尿痛，伴血尿。否认发热、寒战。曾于当地医院门诊就诊，初步诊断为尿道炎，行抗菌药物治疗，上述症状有所好转。4年来上述症状反复发作，每次行抗菌药物治疗后症状均有所好转。为求进一步诊治入院，专科情况：下腹可见剖宫产术后瘢痕，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。专科查体：双肾未触及，双肾无叩痛，双输尿管行径无压痛，膀胱无压痛。尿液浑浊。上腹、下腹、盆腔CT平扫示：膀胱充盈良好，其内见一金属样高密度影，约3.4 cm×1.1 cm；子宫及双侧附件区未见明显异常。诊断：膀胱内异物。见图1。完善术前检查，于2019年7月22日全麻下行膀胱切开异物取出术：于膀胱前顶壁交界偏左触及质硬异物，穿透膀胱壁全层，刺入腹腔。遂切开腹膜，探查腹腔，见异物尖部被大网膜包裹，周围肠管未见明显粘连。将大网膜与异物分离，切开膀胱，见异物根部多发结石包裹，并与膀胱壁明显粘连，无法剥离，遂连同异物及周围部分膀胱壁及腹膜一并切除，探查余膀胱壁光滑，未见明显瘢痕。出院诊断：膀胱内异物。损伤诊断：在手术和医疗中遗留体内异物。

图1 1例30岁怀疑膀胱异物女性盆腔CT平扫

讨论目前IUD 仍是我国育龄妇女重要节育方法之一，具有避孕安全、有效、简单的诸多优点［1］。但IUD 放置后会出现出血、腹痛、环异位、脱落等并发症。特别是IUD 异位若不能及时发现、及时取出，可继发导致重要脏器损伤，对机体健康带来威胁。本研究选取1例IUD异位膀胱形成结石致膀胱部分切除患者为研究案例，对其临床资料进行分析。

临床上患者因IUD 异位至膀胱内引起的继发性结石并不多见。IUD 膀胱异位伴结石原因：（1）宫缩、膀胱痉挛、性交以及IUD 导致的子宫内膜炎症及酶释放等因素都可促进IUD 移位。（2）产褥期子宫壁薄、软、脆，产后宫缩剧烈及子宫复旧，故产后或人流后立即放置IUD 易穿入膀胱。（3）IUD 慢性刺激子宫壁可致子宫壁继发穿孔，IUD 移位至膀胱，作为膀胱异物最终形成膀胱结石。（4）因外阴发育异常，如女性尿道下裂、生殖窦发育异常、阴道膀胱瘘、处女膜异常及尿道异位开口等情况时可能使IUD 误置入。（5）IUD 置入后患者出现尿路感染。感染者因IUD 异位至膀胱后，以IUD 为核心，发生钙盐沉积逐渐形成膀胱结石。尿路感染与膀胱结石形成二者相互促进。

本例患者有剖宫产史，第1次放置IUD时正在哺乳期，放置IUD 4 个月因行人工流产术，彩超提示宫内未见IUD，此时患者未做影像学检查以判定IUD是否排除体外。第2次放置IUD 4年后因环下移行IUD 取出术，期间患者出现原因不明尿路感染反复发作多年不愈，CT影像可见膀胱内一金属样高密度影，行膀胱镜检查提示：膀胱异物、膀胱结石，考虑异物为IUD 尾丝。于全麻下行膀胱切开异物取出术，损伤诊断为“在手术和医疗中遗留体内异物”。患者第1 次置入了IUD（含铜及带有尾丝）4 个月余超声检查未见IUD，刮宫术中未见IUD，此时不除外已经发生了IUD异位，医方在术中及出院诊断未明确指出膀胱内异位是IUD 或尾丝，但分析患者多年的从医过程，超声检查及CT影像报告所示，均不能排除此手术所取出的异物为IUD 或尾丝。造成患者如此不良后果分析原因，IUD 异位原因复杂，可能与IUD 型号、术者技术水平、操作是否规范、接受者是否在哺乳期、是否瘢痕子宫关系密切［2］。本例患者放置IUD 时正处在哺乳期，且有剖宫产史，是IUD 异位的高发体质，异位至膀胱的发生率不高，起病隐匿、病程长、损伤重，临床应予高度重视。如患者在放置IUD 情况下出现意外怀孕、持续性或复发性尿路感染、膀胱结石等情况，应考虑是否有子宫穿孔及IUD 异位的发生，本例患者在放置IUD 后曾多年连续出现尿路感染，反复进行抗菌药物治疗，但未引起足够重视，未及时行医学影像学检查。IUD 异位的诊断方法简单，通过妇科检查、超声波检查、X 线检查、CT检查等即可确诊。凡IUD异位，无论有否症状，均应及早取出［3］。

IUD 放置技术操作规范：放置母体乐IUD 时通过测量阴道内尾丝长度，以核对IUD 是否放置到位，在宫颈外口1.5～2 cm 处剪去多余尾丝［4］。放置IUD 过程中医生的操作技术水平、操作规范性是影响IUD 异位的因素之一。术者在为本例患者放置IUD 时仅留尾丝1.0 cm，尾丝留存过短，不符合手术操作规范，存在IUD 异位的潜在危险因素。术者应该严格按照操作规范实施手术，可借助X 线和B 超下完善检查，避免放置过程中子宫穿孔或将IUD 放置子宫外，避免手术操作不合理的情况发生［5］。

目前所使用的IUD 均是金属物或含金属成分，在超声、X 线及CT 下极易显影，以确定IUD的位置及形态，尤其X 线或CT 检查可直观确定IUD 在体内所处位置。本例患者有剖宫产术史，瘢痕子宫，放置IUD 时正处在哺乳期（7.5 个月），患者的自身体质存在IUD异位危险因素，因患者自身知识水平有限，且医方行人工流产前后，未提示患者行X 线及CT 影像学检查以排除IUD 是否在体内存留，延误了患者IUD 异位的及时发现及诊疗，一定程度上使患者IUD异位加重。

放置IUD后应建立良好的随访制度，术后1个月、3 个月、6 个月及每年需进行一次妇科检查，以了解IUD的位置是否正常［6-7］。对于瘢痕子宫或放置IUD 时处在哺乳期，均不是放置IUD 的合适时机［8］。哺乳期妇女的子宫收缩力会明显减弱，子宫质地较软且子宫复旧差，肌层组织薄弱，放置IUD 过程中易造成子宫损伤及IUD 异位［9］，反复的应力和长时间的炎症刺激至IUD 缓慢穿透子宫壁，渐进式向膀胱内游走，进入膀胱的IUD 表面钙盐沉积，形成膀胱结石［10］。

综上所述，本例患者子宫反复受到上环、人流、带IUD、取IUD 的不良刺激，未做及时全面检查，多年来仅对尿路感染行抗炎对症等治疗，于初次置环9年后CT 检查提示其内见一金属样高密度影，诊断为膀胱异物。若患者因带IUD 时怀孕致人工流产，彩超检查未见IUD 时再行影像学检查即可早期发现IUD 异位，完全可以避免因IUD 异位伴膀胱结石致膀胱部分切除的不良后果发生。一旦发现IUD 异位，应及时处理，以免出现更严重的并发症。