间歇导尿联合膀胱干扰电治疗脑卒中患者神经源性膀胱的疗效观察

王立童，靳丹，代永利

（1. 大连医科大学附属第二医院康复医学科，辽宁 大连 116031；2. 旅顺口区中医院康复医学科）

脑卒中后排尿功能障碍是由于大脑或脑干的排尿中枢及其下行纤维的不完全性双侧性损害使排尿中枢对膀胱的反射抑制作用减弱，膀胱逼尿肌反射亢进所致，属于神经源性膀胱。临床表现为尿失禁或尿潴留，可诱发泌尿系感染、肾积水、肾盂肾炎、肾衰竭等并发症，是导致患者死亡的主要的原因之一，针对脑卒中后神经源性膀胱的管理目标在于开放下尿路，保护上尿路，采用间歇导尿联合膀胱干扰电治疗脑卒中后排尿功能障碍的临床研究鲜有报道，本院采用间歇导尿结合膀胱干扰电治疗，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年3月至2021年2月我院收治的脑卒中继发排尿功能障碍患者46例为研究对象，采用随机单盲法分为观察组和对照组，其中对照组22例患者采用留置导尿联合膀胱干扰电治疗，观察组24例患者采用间歇导尿联合膀胱干扰电治疗；2 组患者在性别、年龄、卒中部位、高血压等基本资料方面比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 2组患者基本资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》［1］诊断标准，经头CT 或MRI 证实；（2）继发有神经源性膀胱如排尿功能障碍，不能自主排尿，或排尿不充分，膀胱残余尿量＞100 ml；（3）患者知情同意自愿参加。排除标准：（1）患者病情不稳定，存在尿路感染等并发症；（2）小膀胱，膀胱容量＜200 ml；（3）逼尿肌过度兴奋，膀胱压力＞45 cmH2O，（4）排尿功能障碍病程＞2个月；（5）患者意识不清，或躁动不能结合治疗者；（6）干扰电治疗的禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1 膀胱干扰电治疗 2 组患者均给予健康宣教、饮水计划、会阴护理等，常规膀胱功能训练康复治疗。2组患者均进行膀胱干扰电治疗，采用中低频治疗仪（TENS80C型），选择功能性电刺激处方，通过膀胱的体表解剖位置及叩诊法判断膀胱位置，4 个电极片分2 组，将其中一组的1 个电极片贴在脐与耻骨垂直连线之间的膀胱顶部下缘，另1个电极片贴于骶尾关节上2～3 cm处；另一组2个电极片贴在膀胱近顶部的两侧壁。膀胱充盈时通过叩诊法确认腹部的3个电极片均贴在膀胱区（另外一个电极片是在骶尾关节处），并做标记便于下次治疗定位。治疗波形：干扰电，频率下限：4 950 Hz，频率上限：5 000 Hz，扫描周期：14 s，幅度升降：1 s，通道模式：升降。治疗时间20 min，每日1次。

1.3.2 对照组留置导尿 常规消毒，使用IVY 一次性使用无菌导尿包（北京爱维凯闻技术有限责任公司，京药监械（准）字2013 第266919号，IVY-D 规格16）进行留置导尿，抗反流尿袋（康维抗反流引流袋/尿袋，康乐保公司，粤珠食药监械（准）字2013第1660065号，型号1030）7 d更换。使用0.9%氯化钠注射液棉球清洗尿道外口、阴茎头、包皮、阴唇和尿道外口处10 cm 的导尿管，每日2 次，2 周更换导尿管1 次，每2～3 h 开放导尿1次，余时间夹闭，指导患者离床时妥善安置导尿管及尿袋。

1.3.3 观察组间歇导尿 导尿前向患者及家属告知间歇导尿的必要性及注意事项，制定饮水计划，安排导尿次数及时间（根据导尿量调整导尿次数及饮水时间、量）。导尿步骤：洗手、清洁尿道口及会阴部，患者取坐位/卧位，男性患者翻开包皮由内向外清洁尿道口及周围皮肤，女性患者清洁大小阴唇、尿道口至肛门。打开一次性使用硅橡胶导尿管（扬州市新星硅胶厂，苏食药监械（准）字2013 第2660719号，无球囊型Fr12 4.0 mm），润滑导管前端，患者（或家属）一手持导尿管（打开包装三分之一，手持外包装，避免手接触导尿管），男性患者另一手固定阴茎，提起阴茎使耻骨前弯消失，沿尿道口缓慢插入膀胱/女性患者分开并固定小阴唇，持导尿管插入尿道，直至尿液流出后继续插入1～2 cm，至尿液排净拔出导尿管。对于膀胱过度膨胀、极度衰弱者，放尿速度不可过快，一次放尿量不得超过1 000 ml。

所有治疗都是4周为一个疗程。分别在治疗结束后第4、8周对患者进行随诊复查。

1.4 疗效评价标准

1.4.1 尿流动力学检查 采用加拿大莱博瑞（Laborie）医学科技公司的BONITO-Ⅱ型尿动力学检查仪对2组患者进行尿流动力学指标检测，检查前向患者告知检查目的，嘱患者放松、平静，在安静诊室内进行，注意滴液温度及速度的控制，记录膀胱容量（VH2O）、膀胱的顺应性（BC）、膀胱压力（Pves）、逼尿肌压力（Pdet），连接肌电图测定肛门外括约肌功能。治疗前及治疗结束后各检查1次。

1.4.2 膀胱功能评定指标 参照膀胱功能积分标准［2］，分为0～3分，记录2 组患者的膀胱功能积分。治疗前及治疗结束后各评定1次。

1.4.3 泌尿系超声检查 采用美国GE公司LOGIO E9 彩色超声诊断仪，检查双肾、双侧输尿管、膀胱，记录膀胱残尿量。治疗前及治疗结束后各检查1次。

1.4.4 日常生活自理能力（activity of daily living，ADL）指标 参照Barthel 指数（Modified Barthel Index，MBI）评定量表［3］进行评定。

1.4.5 排尿次数 记录患者每日自主排尿次数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内治疗前后采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后尿流动力学比较 治疗前，2 组患者尿动力学指标VH2O、BC、Pves、Pdet、残余尿量组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，对照组患者VH2O 显著高于同组治疗前（P＜0.05）；BC、Pves、Pdet、残余尿量与同组治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组VH2O、BC显著高于同组治疗前，Pves、Pdet、残余尿量显著低于同组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者VH2O、BC显著高于对照组；Pves、残余尿量显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。治疗前，2 组患者肛门括约肌扩张、收缩波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前后对照组患者肛门括约肌扩张、收缩波幅比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组肛门括约肌扩张、收缩波幅均显著高于同组治疗前和对照组（P＜0.05），见表3。

表2 2组患者治疗前后尿流动力学比较（xˉ±s）

表3 2组患者治疗前后肛门舒缩波幅比较（±s）

表3 2组患者治疗前后肛门舒缩波幅比较（±s）

注：与同组治疗前比较，1）P<0.05；与对照组比较，2）P<0.05

组别对照组观察组n 22 24治疗前治疗后治疗前治疗后括约肌扩张波幅7.43±2.02 17.1±5.21 7.05±1.15 26.9±6.341）2）括约肌收缩波幅8.75±2.34 29.31±6.01 8.46±1.94 37.34±7.281）2）

2.2 2 组患者膀胱功能评分、ADL 评分及排尿次数比较 对照组膀胱功能评分、ADL 评分、排尿次数治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组膀胱功能评分显著低于同组治疗前，ADL 评分、排尿次数显著高于同组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者膀胱功能评分显著低于对照组，ADL 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者治疗前后膀胱功能评分、ADL评分及排尿次数比较（±s）

表4 2组患者治疗前后膀胱功能评分、ADL评分及排尿次数比较（±s）

注：与同组治疗前比较，1）P<0.05；与对照组比较，2）P<0.05

组别对照组观察组n 22 24治疗前治疗后治疗前治疗后膀胱功能评分（分）2.66±0.54 1.71±0.72 2.72±0.33 1.28±0.471）2）ADL（分）23.1±1.32 35.2±2.71 25.6±2.21 68.7±2.811）2）排尿次数（次/d）2.1±0.52 3.4±0.28 2.2±0.34 5.8±0.091）

2.3 泌尿系超声检查结果 在治疗期间2 组患者均未见泌尿系感染、肾积水、肾盂肾炎等情况发生。

2.4 随访结果分别于治疗后第4、8周进行对患者随诊复查，观察组停止间歇导尿后均可自行排尿且残余尿量均小于50 ml；对照组疗程结束后仍留置导尿者共7例，其中2例出现导尿管相关性尿路感染。

3 讨论

我国每年新发脑卒中约200万人，近一半患者存在神经源性膀胱［4］，严重影响了患者的生活质量。膀胱和尿道的储尿和定期的排尿有赖于中枢神经系统、外周自主神经和躯体神经通路的联合控制，神经源性膀胱是由于神经系统病变导致膀胱和（或）尿道功能障碍（即储尿/排尿功能障碍），所产生一系列下尿路症状及并发症的疾病。近年来随着康复医学的发展，对神经源性膀胱的检查及治疗方法不断完善，尿流动力学检查可评价神经源性膀胱安全膀胱容量逼尿肌压力、膀胱漏尿点的膀胱容量、输尿管反流的膀胱容量等相关指标［5］，尿动力学主要表现为逼尿肌-尿道外括约肌协同失调［6］、逼尿肌收缩无力、逼尿肌过度兴奋等。本研究中通过尿流动力学检查了解下尿路的动态变化发现，疗程结束后观察组VH2O、BC 显著提高，Pves、Pdet、残余尿量明显降低，肛门括约肌扩张、收缩幅度明显增加，说明间歇导尿联合膀胱干扰电治疗能改善脑卒中后神经源性膀胱的尿流动力学，提高膀胱顺应性，降低膀胱内压，减少残尿量。间歇导尿术主要用于膀胱逼尿肌收缩无力或收缩障碍致膀胱排空障碍的患者，被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱的首选方法［7］。目前在我国部分医院应用于脊髓损伤所致的神经源性膀胱的治疗中，并取得了较好的临床效果［8］，与留置导尿相比，其尿路感染发生率明显降低［9-10］，但在脑卒中患者中应用较少。间歇导尿通过规律的饮水、定时导尿，帮助卒中后膀胱功能康复训练，通过功能重组的理论重建大脑皮层对膀胱功能的控制，逐渐增强膀胱的容量，获得对括约肌的控制。此外间歇导尿容易操作，减少留置导尿时间，提高患者导尿依从性和舒适度，降低尿道黏膜损伤率［11］，提高患者的社交信心，便于患者及家属接受［12-13］。本研究中发现间歇导尿组明显增加了患者的排尿次数，提高患者的日常生活自理能力。

膀胱的排尿反射主要受大脑控制，脑卒中患者由于大脑损害减弱了脊髓上反射中枢对脊髓反射中枢的抑制而引发排尿障碍，通过支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性的刺激，可将兴奋性信号通过腹部直接传入腹下神经丛，这些信号可经髂腹下神经的前皮支所传递，信号反馈至脊髓后可以横向作用于脊髓上下联系，以控制调节膀胱功能。另外骶尾部电刺激可激活骶神经根中支配膀胱逼尿肌的副交感神经，电刺激时尿道括约肌先于膀胱逼尿肌收缩，且前者压力高于后者，膀胱不能排出尿液；刺激结束后尿道压立即下降，而膀胱压力下降缓慢。既往研究表明中频脉冲电治疗能促进神经源性膀胱患者的膀胱功能恢复［14-15］。本研究采用中频干扰电刺激联合间歇导尿治疗脑卒中后神经源性膀胱提高了患者自主排尿次数，说明患者膀胱逼尿肌-尿道括约肌协同性提高，排尿功能改善。本研究在治疗前后分别对患者的泌尿系超声进行检查，结果在治疗期间2 组患者均未见泌尿系感染、肾积水、肾盂肾炎等情况发生。

综上所述，间歇导尿结合膀胱干扰电可作为治疗脑卒中后神经源性膀胱的一种有效治疗方法，关于治疗过程中膀胱逼尿肌、尿道外括约肌肌电兴奋的检测有赖于尿流动力学的临床应用，具体的作用机制研究仍需进一步探讨。