Supra-HFR血滤吸附联合西那卡塞治疗维持性血液透析患者合并继发性甲状旁腺功能亢进的临床疗效观察

牟琳

558000 贵州省黔南州人民医院肾病风湿免疫科，贵州 都匀

继发性甲状旁腺功能亢进即指患者存在慢性肾功能衰竭、肠功能障碍及维生素D 缺乏或抵抗等情况下，甲状腺长期受到低血钙、镁及高血磷等刺激而过度分泌甲状旁腺激素的临床疾病，属于维持性血液透析患者的常见合并证[1]。当前临床针对此类患者的治疗以口服西那卡塞与持续血液透析为主，其中西那卡塞作为第二代钙受体激动剂，主要起到调节甲状腺激素与血清钙、磷等作用，故而为维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者的首选药物，但此药物作为口服药物，需经肝、肾代谢，而此类患者的血液透析治疗可一定程度上降低药物效能，而若持续加大剂量又可引发药不良反应，故而在此治疗基础上，寻求科学合理的联合药物，改善血钙、磷等矿物质水平代谢紊乱情况为治疗研究重点[2]。Supra-HFR 血滤吸附是当前临床的第三代新型透析治疗模式，可除大分子的水溶性毒素与蛋白结合毒素，将其用于维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者的西那卡塞治疗基础上，可在清除大分子毒素的同时，通过吸附大分子血全段甲状旁腺激素(iPTH)，起到调节矿物质水平的作用[3]。基于此，本文就Supra-HFR 血滤吸附联合西那卡塞治疗维持性血液透析患者合并继发性甲状旁腺功能亢进的临床疗效展开研究，现报告如下。

资料与方法

选取黔南州人民医院肾病风湿免疫科2021年1月-2022年3月收治的60 例维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进的患者为研究对象，并以随机数字法分为对照组和试验组。对照组30 例，男16例，女14 例；年龄30～70 岁，平均(55.98±12.11)岁；透析时间(20～30)个月，平均(23.46±5.46)个月；原发病：高血压肾病9例，糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎8 例，多囊肾3 例。试验组30 例，男17 例，女13例；年龄30～70岁，平均(55.47±12.73)岁；透析时间(20～30)月，平均(23.51±5.32)个月；原发病：高血压肾病10例，糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎7例，多囊肾3例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。同时所有患者及直系亲属均在医护人员的详细健康教育，明确本研究内容后，自愿签订相关协议，我院伦理委员会对本研究完全知情，并批准研究。

纳入标准：①透析龄≥6 个月且合并继发性甲状旁腺功能亢进＞3 个月；②经实验室检查iPTH≥300 ng/L 合并钙磷代谢紊乱；③入组前3 个月内无严重感染、心力衰竭、活动性疾病及恶性肿瘤等；④平均每周固定时间进行血液透析治疗3次(4 h/次)。

排除标准：①存在甲状旁腺切除术治疗史及精神病史患者；②对本研究所用药物存在过敏患者；③近3 个月内有Supra-HFR 血滤吸附或西那卡塞治疗史患者；④中途退出研究的患者；⑤存在认知功能障碍，无法配合研究患者。

方法：对照组所选患者入院后均采取动静脉内瘘或右侧颈内静脉长期导管为血管通路，并以威高日机装DBB-27 透析机及普洛150 U 型醋酸膜透析器进行维持性血液透析治疗(试验组2 次/周，对照组3 次/周)并给予低磷饮食，在此基础上，给予对照组患者西那卡塞[生产厂家：协和发酵麒麟(中国)制药有限公司；国药准字H20184099；规格：25 mg×10 s/盒；使用剂量：成人初始剂量为1 次/d，25 mg/次(1 片)，后观察患者iPTH 及血钙、磷浓度，若水平上升(如血钙≥2.1 mmol/L、血磷≥1.94 mmol/L)，可逐渐将剂量由25 mg递增至75 mg/次1次/d，每日可给予最大剂量为100 mg。增量时，增量调整幅度为25 mg/次，增量调整间隔≥3 周]口服治疗。试验组在对照组患者的治疗基础上，增加给予Supra-HFR 血滤吸附治疗，即采用意大利贝而克Formula Thearpy 型透析机，贝而克Supra 17 型双腔透析器+配套专用Selectasorb 超滤液灌流器进行治疗，而血液透析采用碳酸氢透析液，钙离子浓度为1.25 mmol/L，血流量为200～250 mL/min，透析液流量为500 mL/min。超滤液灌流器串联在双腔透析器上端过滤器后面，双腔透析器下端过滤器的前面，在线预冲后使用，超滤液灌流器的超滤液速度60～100 mL/min，低分子肝素钠抗凝，1 次/周，共治疗时间4.0 h。

观察指标：对比较两组治疗前与治疗4 周后的血清中钙、磷及iPTH 水平(采集两组患者治疗前后的晨起空腹静脉血3 mL，常规离心处理后，以迈瑞Mindray MR-96A 型全自动酶标仪联合上海科华生物工程股份有限公司提供的酶联免疫吸附检测试剂盒，严格按照试剂盒规范操作以酶联免疫吸附法测定血清中钙、磷及iPTH 等矿物质水平与生化指标)。

统计学方法：采用SPSS 20.0软件进行处理。计量资料用(±s)表示，展开t检验；计数资料用[n(%)]表示，展开χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者治疗前后的矿物质水平与生化指标比较：两组患者治疗前的矿物质水平与生化指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗后的试验组血钙水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而血磷、iPTH 水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的矿物质水平与生化指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的矿物质水平与生化指标比较(±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

时间 组别 n 钙(mmol/L) 磷(mmol/L) iPTH(ng/L)治疗前 对照组 30 1.67±0.12 2.71±0.79 838.21±275.03试验组 30 1.65±0.13 2.72±0.75 835.95±275.42 t 0.619 0.050 0.032 P 0.538 0.960 0.975治疗后 对照组 30 1.84±0.11* 2.43±0.82* 611.46±134.18*试验组 30 2.13±0.12* 1.74±0.73* 511.53±135.09*t 9.757 3.442 2.875 P 0.000 0.001 0.006

讨 论

继发性甲状旁腺功能亢进属于维持性血液透析患者的常见重症并发症，若患者未取得及时对症治疗，随着病情持续发展，可导致患者多器官与系统衰竭，甚至危及患者生命安全[4]。有研究统计显示，此类患者的主要临床表现为血钙降低、血磷升高，故其治疗以钙敏感受体激动剂与磷结合剂为主，血液透析作为依靠半透膜两侧溶质浓度梯度差产生的扩散作用而清除溶质的治疗手段，具有显著的小分子毒素(如无机磷)清除效果，但针对大分子毒素(如β2-微球蛋白、iPTH)则清除效果有限，因此对于此类患者的治疗存在局限[5]。

西那卡塞属于第二代钙敏感受体激动剂，主要作用于甲状腺旁主细胞表明的钙敏感受体，以此增加受体对细胞外钙离子浓度的敏感性，起到调节iPTH 水平的作用，而因为iPTH 激素是甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素，是人体内调节钙、磷的重要激素，故而西那卡塞的iPTH 水平调节作用，可一定程度上影响机体钙、磷水平[6]。但西那卡塞作为口服药物，在单一作为维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者的矿物质水平调节药物时，其可受血液透析的肾代替而造成的代谢功能降低等因素影响，降低药效，且钙、磷虽为小分子物质，但多与蛋白结合为大分子复合物，常规的血液透析对大分子物质的作用影响较低[7]。

Supra-HFR 血滤吸附治疗作为集对流、弥散和吸附等三项原理为一体的新一代血液透析治疗方式，其治疗原理为将人体自身滤出的体液为置换液，经吸附净化后再输注的模式，此体液再输回的治疗方法，具有超高的生物相容性，与患者的肾脏功能具有较高的符合率，对降低透析不良事件具有积极应用效果[8]。此外，Supra-HFR 血滤吸附模式的吸附面积大、吸附时间长，且对多种尿毒症毒素与中间分子均具有较高亲和力，故而对小分子毒素具有较高清除率[9-10]。本研究结果也显示，两组患者治疗前的矿物质水平与生化指标，差异有统计学意义(P＜0.05)，但以Supra-HFR 血滤吸附联合西那卡塞治疗后的试验组血钙水平显著高于单一采取西那卡塞治疗的对照组患者，而血磷、iPTH 水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者的西那卡塞治疗虽有一定应用效果，但在其基础上增加使用Supra-HFR 血滤吸附治疗，可显著降低iPTH 水平，调节钙磷水平。

综上所述，Supra-HFR 血滤吸附联合西那卡塞治疗维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者，可有效降低患者iPTH 水平，改善钙磷代谢。