2021年门诊处方情况分析及干预后效果

顾奚凤 唐晓婷 龚李 梅菊华

201201 上海市浦东新区王港社区卫生服务中心，上海

处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书[1]。处方的规范性是医疗质量和医疗安全的体现之一。以处方点评为手段，通过分析不合理处方，及时发现问题，并通过处方质控讲评、简报、培训、约谈反馈问题，提出针对性的整改措施，同时以加强药师审方、优化信息化手段及完善门诊处方考核制度等方式，多管齐下，提高临床医师的合理用药水平，确保医疗质量安全。

资料与方法

随机抽取王港社区卫生服务中心2021年1-6月门诊每月处方300 张，共计1 800 张处方，其中普通处方占91.66%、抗菌处方占6.67%、精麻处方占1.67%。2021年7-12月门诊每月300 张处方，共计1 800 张处方，其中普通处方占91.21%、抗菌处方占6.87%、精麻处方占1.92%。

处方点评：按最新版国家卫生健康委员会《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》《长期处方管理规范(试行)》《医院处方点评管理规范》等相关规范要求及药品说明书，作为处方点评依据[2-4]。处方出现任何一项不符合处方管理规定之处就判断为不合格处方。对抽查处方逐项检查，将不合格处方记录至《医院门诊处方督查表》。

不合格处方：2021年1-6月共发现不合格处方71 张，普通处方占81.69%，抗菌处方占7.04%，精麻处方占11.27%，主要表现为处方用药不合理及处方书写不规范。(1)用药不合理处方：①临床诊断不全处方23张(其中抗菌处方2张)，占32.39%。处方1：患者，男，79 岁，诊断为皮炎；用药：尿素薄荷柳酯乳膏，左氧氟沙星滴眼液。左氧氟沙星滴眼液用于治疗眼睑炎、睑腺炎、泪囊炎、结膜炎、睑板腺炎、角膜炎以及眼科围手术期的无菌化疗法，此张处方缺少左氧氟沙星滴眼液的临床诊断。处方2：患者，女，81岁，诊断为高血压病3级高危，用药：氯沙坦钾氢氯噻嗪，碳酸钙D3片。碳酸钙D3片用于妊娠和哺乳期妇女、更年期妇女、老年人等的钙补充剂，并帮助防治骨质疏松症。此张处方缺少碳酸钙D3的临床诊断。②诊断与用药不符处方15 张(其中抗生素处方2张)，占21.13%。处方1：患者，男，88岁，诊断高血压2级中危、虚病、肝肾不足症，用药：苯磺酸左氨氯地平片、头孢克洛胶囊。头孢克洛胶囊用于由敏感菌所致呼吸系统、泌尿系统、耳鼻喉科及皮肤、软组织感染等，虚病、肝肾不足症不是头孢克洛胶囊使用的适应证。处方2：患者，男，61岁，诊断腰痛病；用药：紫归治裂膏。腰痛病不是紫归治裂膏的适应证。③用法或用量不正确9 张(其中抗生素处方1张)，占12.68%。处方1：患者，男，17 岁，诊断为上呼吸道感染；用药：头孢克洛胶囊联合红霉素胶囊口服。上呼吸道感染一般以病毒感染较常见，无指征提示联合使用两联抗生素。处方2：患者，女，85岁，诊断为过敏性皮炎；用药：盐酸西替利嗪片10 mg，2次/d，口服。按药品说明书盐酸西替利嗪片成人用法10 mg，1 次/d，口服。④超品种超量处方4 张，占5.63%。处方1：患者，男，64岁，诊断为上呼吸道感染、感冒病，用药：连花清瘟颗粒6 g×10 袋×5 盒，1 袋/次，3次/d，冲服。一般处方为≤7 d用量，此处方中连花清瘟颗粒开具16 d的用量，明显超过用量。处方2：患者，女，64岁，诊断为伤筋病、气管炎、胃痞病；用药：伤湿止痛膏、蛇胆川贝液、胃复春、摩罗丹。1张处方＞3个品种的中成药。⑤重复用药处方3张，占4.23%。处方1：患者，男，65岁，诊断为高血压；用药：厄贝沙坦片、缬沙坦氨氯地平片。厄贝沙坦及缬沙坦氨氯地平同含血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类降压作用，不宜同时服用。(2)书写不规范处方：①缺项处方14 张(其中精麻处方8 张)，占19.71%。处方1：患者，女，87 岁，诊断为冠心病，胸痹心痛病，处方前记缺少联系电话。处方2：患者，女，71 岁，诊断为失眠症，处方前记缺少门诊号。普通处方缺项主要表现在缺少联系电话，精麻处方缺项主要表现在缺少门诊号。②修改不规范处方2 张，占2.82%。处方1：患者，女，35岁，医师在处方上补充高血压诊断，但没有签名、盖章、写日期。③处方医师字迹潦草1张，占1.41%，处方表现为签名潦草，无法辨认。

不合格处方分析：(1)医师因素。①缺乏医疗安全意识：社区就诊的患者大多是家庭医生签约患者，为了满足个别患者的不恰当要求而出现开具增加单次剂量或用药频次的处方，存在很大安全隐患；②对药物相关知识不熟悉：社区门诊以全科门诊为主，开具的药物涉及内科、外科、眼科、皮肤科等多科的药物，药物品种较多，易出现药物知识相对不全；③开具处方后未检查处方：患者较多的情况下，为了能快速完成疾病诊治，易出现未检查药物使用方法是否正确、使用剂量是否合理，诊断是否齐全，处方填写是否完整，就直接将处方交于患者去付费取药；④处方管理相关的规章制度知晓度不够：对处方的修改及特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因等规定不熟悉。(2)药师因素。①专业知识不全面：对一些药物药理作用、用量、不良反应、配伍禁忌等知识掌握不全，未发现处方上用药不规范之处；②在取药患者较多时出现急躁心理，存在未仔细、专心审方，导致遗漏处方上的不规范之处；③缺少与医生和患者的沟通：药师发现处方有漏签名、诊断不全等不规范处方后，因修改处方需要患者来回走动，易造成患者的不理解而产生矛盾，导致处方出现不规范。(3)信息系统因素。①电脑对限制性用药的更新不及时，未及时设置诊断及用量上的限制，导致出现不规范用药；②提醒功能无法启用，出现医师疏忽而处方不规范。(4)制度及管理因素。①缺少对处方相关规章、制度的定期培训，长时间不提醒、督促后出现对相关规章、制度概念的模糊；②处方考核形式单一，对不规范处方以扣罚为主，缺少奖励等措施；③缺少对药师审方工作的管理：审方制度不完善，缺少监管，使药师审方未真正起到及时干预的作用；④沟通、约谈次数少，未能及时发现处方不规范产生的原因。(5)其他因素。药物包装药量的不科学：个别药物小包装换成了大包装，尤其不适合用在抗生素等特殊药物上，拆包配药后会出现药物的氧化问题，同时易导致药物超量的后果。

方法：医务科、药剂科加强对临床医师及药师关于《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》《长期处方管理规范(试行)》《医院处方点评管理规范》等相关规章制度的培训，组织药师、医师关于新进药物的科内培训，增强业务能力。除处方点评小组成员外，鼓励全科团队长参与到处方点评中来，以不合格处方为例子，举一反三，引以为戒。加大药师的审方力度，对发现的不合格处方要及时向临床医师指出并修改。每季度对临床医师及药师进行不规范处方质量讲评，并通过简报、公示栏、院内网等方式通报当季度处方情况。利用信息化手段，对限制性用药定期梳理，及时在诊断上做设置，使不符合适应证的患者无法开具此药物；同时对每种药物做单次使用最大剂量及使用时间的限制，防止医师出现用法、用量的错误；在开具抗生素时弹出治疗或预防的提醒框，以规范抗生素的使用。通过优化开方程序软件，提供不合理处方预警信息，为医师开具合理处方提供强有力的参考[5]。加强执业医师约谈制度的执行，每季度对处方不规范数量最多的医师进行约谈，指出处方中存在的问题，提出整改要求，要求约谈对象对指出的问题和提出的要求进行明确表态，并观察下季度处方情况。处方考核纳入绩效，按照《医院门诊处方考核制度》，对处方中不同的错误予以不同的扣罚，并对连续抽查中6个月无不合格处方的医生予以奖励。

统计学方法：运用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计数资料用[n(%)]表示，展开χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

不合理用药情况比较：2021年7-12月的不合理用药情况中的诊断不全及诊断与用药不符情况和用法用量不规范有明显改善，情况优于2021年1-6月，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不合理用药情况比较[n(%)]

书写不规范情况比较：2021年7-12月的处方缺项改善情况优于2021年1-6月，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 书写不规范情况比较[n(%)]

讨 论

专业能力提升是处方点评质量的核心保障。医务科经常开展《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》《执业医师法》《执业药师业务规范(试行)》等规章制度的培训，让医师、药师从根本上认识到医疗安全的重要性，增强责任意识，强调岗位职责，医务科经常予以提醒。提高药师审方能力，加强医师和药师的联系和沟通，避免医患矛盾。不断优化信息化手段，为医师开具规范处方提供有力保障。完善处方考核制度及执业医师约谈制度，及时向医师和药师公布相关制度，奖罚分明。形成长效管理模式，保证处方管理效果循序渐进，逐步提高处方规范率，确保医疗安全。

合理用药是保证医疗安全、提高医疗质量的重要环节，处方点评是检验和指导临床合理用药的重要手段，能直观地反映医疗机构，尤其是医师、药师的合理用药水平[6]。通过不定期的检查和督查帮助门诊医师及药师端正工作态度。针对处方中用药不合理、书写不规范的问题，实时分析、并制定相应管理决策。只有不断发现问题，切实履行职责，才能解决问题，为基层医疗单位促进合理用药、提高医疗保障提供基础数据。