光索辅助经鼻气管插管应用于神经重症患者的优劣分析

杨 林，张晓青，向 琰，秦 逊，裴玉春，吕胜青

光索是依靠其尖端的光源在颈前形成的光斑引导气管插管的重要工具，光索辅助经口气管插管已在临床得到广泛应用[1，2]，但光索辅助经鼻气管插管（flexible lightwand-assisted nasotracheal intubation，FL-NTI）却罕见报道。经鼻盲探气管插管（blind nasotracheal intubation，B-NTI）是目前临床常用的无需患者张口及喉镜介入的气道管理措施之一，B-NTI过程中术者依靠听取导管中气流声判断导管尖端与声门相对位置，具有“盲目”的弊端[3]。笔者通过在气管导管中置入光索，依靠光索的光源在颈前形成光斑指示导管尖端位置，克服B-NTI“盲目”的弊端，探讨FL-NTI在神经重症患者中的应用效果，评估FL-NTI的有效性、安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年10月至2020年10月在陆军军医大学第二附属医院收治的需行气管插管的神经重症患者52例，其中男性29例，女性23例；年龄20～78岁，平均年龄47.94岁（标准差1.99岁）；体质量指数（body mass index，BMI）16.11～29.45 kg/m2，平均BMI 24.59 kg/m2（标准差0.81 kg/m2）；高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）23例，自发性蛛网膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH）9例，脑外伤12例，颅内肿瘤8例。患者的急性生理和慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHⅡ）（23.46±0.41）分；国际标准化比值（international mormalized ratio，INR）1.38±0.06，部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）（37.02±0.86）s，血小板计数（202.40±8.03）×109/L。将通过筛选的患者按随机数字表法分为FL-NTI组及B-NTI组，每组26例。FL-NTI组男性17例，女性9例；年龄22～78岁，平均年龄47.85岁（标准差2.68岁）；BMI 16.11～29.45 kg/m2，平均BMI为22.00 kg/m2（标准差0.83 kg/m2）；HICH 13例，SAH 4例，脑外伤6例，颅内肿瘤3例；APACHⅡ17～28分，平均APACHⅡ23.77分（标准差0.64分）；INR 0.80～2.00，平均INR 1.29（标准差0.07）；APTT 26.40～46.00 s，平均APTT 37.17 s（标准差1.23 s）；血小板计数（109～300）×109/L，平均血小板计数（204.60±11.57）×109/L。B-NTI组男性12例，女性14例；年龄20～71岁，平均年龄48.04岁（标准差3.00岁）；BMI 16.34～29.42 kg/m2，平均BMI为24.01 kg/m2（标准差0.60 kg/m2）；HICH 10例，SAH 5例，脑外伤6例，颅内肿瘤5例；APACHⅡ19～28分，平均APACHⅡ23.15分（标准差0.51分）；INR 0.80～2.00，平均INR 1.48（标准差0.08）；APTT 27.10～46.30 s，平均APTT 36.87 s（标准差1.23 s）；血小板计数（105～292）×109/L，平均血小板计数（200.20±11.36）×109/L。笔者研究经所在医院伦理委员会批准，患者直系亲属签署知情同意书。

选择标准：①年龄≥18岁；②需气管插管预防气道梗阻或连接呼吸机纠正呼吸功能不全；③张口困难（躁动或惊厥状态导致的牙关紧闭，镇静后不能缓解；张口小于3 cm；甲颏距离小于6 cm）或预期经口气管插管后难以固定（如存在门齿松动、缺如或下颌骨骨折）；④病例资料齐全，满足统计分析要求。

排除标准：①颈椎骨折和（或）颈髓损伤可能；②颅底骨折或脑脊液鼻漏；③凝血功能障碍；④鼻内肿物或严重鼻中隔偏曲；⑤气道机械性梗阻、纵膈气肿、未经引流的张力性气胸；⑥存在胃食管反流性疾病；⑦无自主呼吸。

患者性别比、年龄、BMI、原发疾病、APACHⅡ评分、INR、APTT、血小板计数组间比较，差异无统计学意义 （t/χ2=1.949、0.048、1.232、1.310、0.755、1.739、0.174、0.270，P=0.163、0.962、0.224、0.727、0.454、0.088、0.862、0.788）。

1.2 方法

1.2.1 插管方法

患者均行神经重症监护治疗，行有创血压、指氧饱和度、心电监测。仰卧并保持头部中立位，肩下无需垫枕，静脉注射咪达唑仑（0.05 mg/kg）和芬太尼（1.2 mg/kg）镇痛、镇静，不使用肌肉松弛剂，插管时保留自主呼吸。应用2%利多卡因溶液喷涂鼻咽黏膜及喉腔，双侧鼻孔各予3滴1%麻黄素滴鼻液，收缩黏膜血管。选择右侧鼻孔进行插管，如右侧鼻孔狭窄，可选择对侧鼻孔。将灭菌石蜡油棉签自前鼻孔插入并短时留置于后鼻孔，借此润滑鼻道并了解其内部结构，为选择大小合适的导管（男性患者选用导管直径7.0 mm，女性患者直径6.5 mm）做准备。2%利多卡因凝胶润滑气管插管和光索备用。两组患者插管前给予氧气面罩预充氧，使指氧饱和度上升至100%。

FL-NTI组：术者右手持气管导管插入患者右侧鼻孔并垂直向下逐渐深入，直到导管尖段通过后鼻孔获得阻力突然减小的突破感。此时调暗室内灯光，将光索插入气管导管，直到光索上固定器接触到气管导管的尾部，此时光索光源位于气管导管尖端。将光索连同气管导管左右旋转或将患者头部上下移动，获得最强颈前中线光斑，在颈前光斑的引导下，将光索连同气管导管继续推送，直到颈前光斑下移至环甲膜处，表明气管导管尖端已通过声门。此时将气管导管继续推入气管内并拔除光索。B-NTI组：术者右手持气管导管置入右侧前鼻孔，垂直向下，获得通过后鼻道的突破感后继续深入，气管导管深入前鼻孔14 cm左右时可在导管口听到响亮的呼吸气流声。右手左右旋转导管或者将患者头部上下移动，直至听到最大的呼吸气流音，此时提示导管尖端位于会厌下声门上，然后在吸气时将导管送入气管。

两组患者插管后均行肺听诊及呼气末二氧化碳监测，双侧支气管听诊区闻及对称呼吸音及呼末二氧化碳监测出现连续3个二氧化碳波峰，证实插管成功。如果3次尝试或在180 s内插管不成功，则认为插管失败。对于插管失败者，可行开口器、插管钳、可视喉镜及纤维支气管镜辅助插管，必要时可直接行气管切开。两组患者的插管操作均由同一高年资主治医师完成。如插管过程中患者指氧饱和度低于90%，则退出光索，用手捂住患者对侧鼻孔和口，行气管导管内给氧通气，待指氧饱和度回升至100%后再次尝试插管。

1.2.2 观察指标

将插管过程分为以下时间段：T1即监测基线，给予咪达唑仑及芬太尼镇痛、镇静前；T2，镇痛、镇静后至气管导管置入前鼻孔；T3，气管导管插入前鼻孔到经呼气末二氧化碳监测证实插管成功；T4，插管后1 min；T5，插管后2～5 min。记录插管时间（T3）及各个时间段的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。

统计首次插管成功率、插管总成功率及插管后出现的鼻腔大出血（凡士林纱布填塞才能止血）的发生率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以例数及百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组插管情况比较

FL-NTI组首次插管成功率、总插管成功率均高于B-NTI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。FL-NTI组T3短于B-NTI组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。FL-NTI组中有2例患者经过3次插管尝试失败后分别采用可视喉镜+插管钳及纤维支气管镜辅助进行经鼻气管插管成功。B-NTI组中有4例患者3次插管尝试失败、2例患者插管尝试时间大于180 s导致插管失败，其中4例患者采用可视喉镜+插管钳、1例患者采用经纤维支气管镜辅助进行气管插管成功，1例患者行气管切开。

表1 两组患者插管成功率、插管时间比较Tab.1 Comparison of success rate and endotracheal intubation time between 2 groups

2.2 两组并发症比较

FL-NTI组术后鼻腔大出血4例，发生率15.38%；B-NTI组为2例，发生率7.69%。两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.188，P=0.664）。所有术后鼻腔出血的患者均予鼻前庭油纱填塞后停止出血。

2.3 两组不同时间平均动脉压、心率比较

两组患者T2时MAP较基线（T1）明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；但HR差异无统计学意义（P>0.05）。T3时两组患者MAP、HR均较T1升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。B-NTI组T3时MAP升高更明显，同FL-NTI组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3时两组HR之间的差异无统计学意义（P>0.05）。在T4及T5，仅T4中B-NTI组MAP同T1的差异有统计学意义，其余统计指标之间的差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者插管中不同时段MAP及HR变化比较Tab.2 Comparison of MAPand HR changes at different time in endotracheal intubation between 2 groups

3 讨论

气管插管是建立人工气道的金标准[3，4]。对于神经重症患者来说，气管插管指征包括气道梗阻、通气和氧合障碍、预计存在神经功能恶化、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8分等[4]。部分神经重症患者存在颌面部外伤、躁动等因素导致张口困难及经口气管插管存在耐受性差、不易固定、脱管率高等弊端，因此B-NTI临床应用日益广泛[5，6]。

B-NTI通过术者听觉辨识气管导管中呼吸气流的变化来判断导管尖端同声门的相对位置，这种插管方式自20世纪30年代由Magill IW提出后在临床得到普遍应用[7]。但该方法因其“盲目”的特点，存在许多亟待改进的问题，如导管就位困难，易误入其他结构如食管、梨状窝、会厌谷、咽喉间隙等[1，3，8，9]。而纤维支气管镜引导经鼻气管插管能够在明视下克服盲探气管插管的“盲目”弊端，提高插管成功率、缩短插管时间及减少插管损伤[3，9~11]。但该方法对纤维支气管镜操作技术要求较高，难以在基层医疗单位普及，且因术前准备时间较长，不适合紧急状态下气管插管[8]。

在笔者研究中阐述了第3种经鼻气管插管的引导方法，即FL-NTI。FL-NTI较B-NTI首次插管成功率提高8%，总体插管成功率提高6%，插管时间缩短20 s。说明FL-NTI在首次插管成功率、总体插管成功率及插管时间上均优于B-NTI。这主要是因为光索的光源在患者颈前形成的光斑指示了气管导管尖端的位置，使气管导管尖端在颈前相对“可视”，在插管过程中，可以通过对气道导管或患者头部进行连续的调整，使最高亮度的颈前光斑通过环状软骨，达到成功插管的目的。而B-NTI术中，术者需要通过气管导管中神经重症患者间断的、强弱不一的呼吸气流声来判断导管尖端与声门的位置，频繁停止对气管导管的推进并对气管导管及患者头位进行调整，对术者经验要求较高，插管成功率低，插管过程耗时较长。在插管过程中血流动力学方面进行比较，两组患者在插管前予咪达唑仑及芬太尼镇痛镇静后MAP均较基线水平下降，这也在一定程度上反映了神经重症患者插管前普遍存在应激状态[3，4，10~14]。两组患者在插管时MAP、HR均较基线水平上升，但FL-NTI组MAP上升要明显弱于B-NTI组。这说明插管过程中，两种插管方式均会导致患者产生应激反应，只是FL-NTI对患者的刺激要轻微。由于两组患者气管插管前气道内局部麻醉及静脉应用镇痛、镇静药物相同，所以插管时两组患者对气管插管的耐受水平是一致的。但在插管过程中，FL-NTI组时间明显短于B-NTI组，那么两组之间血流动力学指标的差异主要缘于插管过程中FL-NTI中气管导管对整个经鼻气管插管路线包括口咽、鼻咽、喉咽区域黏膜的机械刺激累积明显弱于B-NTI。这一结果同Nishikawa K等[15]和Takahashi S等[16]研究基本一致。鼻腔出血是经鼻气管插管最常见的术后并发症，在困难气道的经鼻气管插管中，鼻腔出血发生率高达80%[17]，即使是插管前经鼻内镜确认鼻道解剖结构正常的患者，插管后鼻腔出血的发生率仍高达44.4%[18]。在笔者研究中一共有6例患者出现鼻腔出血，发生率约为11.54%，明显低于国际报道水平，且出血绝大多数在置入气管导管后可自行停止，仅有少数需进行油纱布填塞[19]。在鼻腔通畅的情况下，选择右侧鼻孔[17，20]及鼻黏膜处局部应用血管收缩剂如麻黄碱等[21]是减少NTI后出现鼻腔大出血的有效方法。笔者原本预计FL-NTI相较于BNTI要在气管导管中额外置入光索，可能会导致鼻腔大出血的发生率升高，但试验结果显示两组鼻腔大出血发生率并无明显差异。这可能是因为光索本身质软、润滑良好且完全被气管导管包覆，光索本身并不会接触鼻腔黏膜；另外FL-NTI相对较短的插管时间、较高的首次插管成功率，也减少了气管导管与鼻腔黏膜的接触及反复变化头位、扭转气管导管造成的鼻腔黏膜额外损伤[5，19]。

即使同困难气道插管的金标准纤维支气管镜引导经鼻气管插管相比，FL-NTI也在某些方面具有优势。首先，虽然纤维支气管镜引导气管插管属于“明视”操作，插管过程中无需调整头位、左右旋转导管等，也能有效地防止气管导管误入食管、梨状窝、会厌谷、咽喉间隙等结构，但纤维支气管镜极易受气道内分泌物及血液影响[3，8~11，22~24]。如果第一次插管不成功，鼻腔及咽部出血的概率更大，更会加大后续的纤维支气管镜引导经鼻插管难度。在笔者研究中，B-NTI组有1例患者因声门痉挛致气管插管无法送过声门合并口咽血性分泌物污染镜头，先后应用经鼻盲探气管插管、可视喉镜+插管钳、纤维支气管镜等辅助措施均告失败，遂行床旁气管切开。而光索产生的颈前红斑基本不受气道内分泌物及血液的影响，对于存在上呼吸道出血或者是第一次插管不成功的患者来说，光索辅助比纤维支气管镜引导更具有优势[1，3，25]；其次，纤维支气管镜引导经鼻气管插管对纤维支气管镜操作技术要求较高，难以在基层医疗单位普及，且纤维支气管镜清洗、消毒不易，术前准备时间过长，不适合紧急状态下气管插管。而光索具有廉价、易消毒的特性，使用简单，甚至可以作为一次性耗材来辅助经鼻气管插管，在战时、自然灾害、大型生产事故后短时间内形成的群体性神经重症患者中可以快速、广泛地得到应用，具有极大的临床价值[8，26]。

尽管FL-NTI具有多方面的优势，也应认识到它相较于其他气管插管引导方式的一些局限性。在笔者研究中有2例行FL-NTI、5例行B-NTI宣布插管失败的患者，最终插管成功依赖于选择更加“明视”的气管插管辅助手段如可视喉镜+插管钳（5例）及纤维支气管镜（2例）。首先，光索相较于纤维支气管镜仍属于“半盲探”式工具，当气管导管尖端与声门对线不良时，需要变化头位、扭转气管导管，仍具有损伤鼻道、气道、会厌的风险，从而导致鼻出血、会厌折叠损伤、杓状软骨脱位等[1，8，9，27]；其次，对于颌面外科行气管插管全身麻醉手术患者的研究也表明，光索半盲探的操作相较于纤维支气管镜明视下操作会升高患者术后一些气道并发症如声音嘶哑、咽痛等的发生率[28]。由此，笔者认为在后期临床推广过程中即使准备行FLNTI，也要把“明视”化的气管插管辅助设备，如可视喉镜、插管钳、纤维支气管镜等保持在备用状态。

综上所述，笔者认为FL-NTI相较于B-NTI具有操作简便、快捷、安全等特点，尤其是适合在战时、自然灾害、大型生产事故后短时间内形成的需经鼻气管插管的群体性神经重症患者中快速、广泛的应用，具有极大的临床应用价值，值得推广。