脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤CT表现及病理学特征
2022-06-02邱淦滨陈锦灿刘永辉温中炎廖伟雄
邱淦滨,陈锦灿,刘永辉,温中炎,廖伟雄
滤泡树突细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma,FDCS)属于树突状细胞类肿瘤的一种亚型,具有发病率低、恶性程度低的特点。1986年Monda L等[1]首次报道,病变主要累及淋巴结,结外病变则可发生在鼻咽部、黏膜及肠系膜、肝、脾等器官。发生在腹腔内的炎性假瘤样的FDCS被认为是一种独立的实体性肿瘤且是FDCS的变异型[2]。目前,国内外对于脾脏炎性假瘤样(inflammatory pseudotumor,IPT-like)FDCS的影像表现和病理学特征相关报道较少。笔者研究收集4例经病理确诊脾脏IPT-like FDCS患者的临床资料,总结该疾病的CT表现及病理学特征,进一步提高对该类疾病的认识,减少误诊。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集肇庆市第一人民医院2010年1月至2020年10月经病理诊断证实4例脾脏IPT-like FDCS临床资料,其中男性1例,女性3例;年龄24~68岁,中位年龄52岁。3例患者以腹部不适就医,1例常规体检,均由B超或CT检查发现脾脏占位病变。实验室检查4例患者的血常规、肿瘤5项等生物化学指标均无异常,但其中2例人类疱疹病毒(Epstein-Barr virus,EBV)呈阳性。
1.2 方法
1.2.1 CT检查方法
全部患者均行多层CT增强扫描。CT采用GE Optima 660 128层容积CT。扫描参数:150 kV,270~330 mA,扫描层厚及层间距为5 mm。扫描范围自膈面以上至双肾下极。采用高压注射器经静脉团注对比剂碘海醇(300 mg/mL),注射流率为4.0~4.5 mL/s。注射对比剂后25~30 s为动脉期,55~60 s为门静脉期,2~3 min为延迟期。
1.2.2 图像分析
将4例患者的CT影像资料上传至工作站。对病变的定位、定性及CT表现(大小、形态、密度、强化程度等)均由2名高年资腹部组主治医师独立完成。遇到争议时,请1名副主任医师共同审议,达成一致意见。
1.2.3 病理组织检查
取得手术标本,先进行大体标本观察,记录肿瘤的巨检情况。然后取部分大体标本经石蜡包埋、切片,行苏木精-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色和免疫组织化学染色,在光学显微镜下观察。此外,2例标本加做寡核苷酸探针——EB病毒编码的小分子RNA(Epstein-Barr virus encoded small RNA,EBER)原位杂交实验。
2 结果
2.1 病理诊断结果
大体标本见肿瘤呈实性、境界清晰,剖面呈灰黄色,质韧,中心见出血、坏死区。镜下见多量的淋巴细胞、浆细胞,混有席纹状的梭形细胞(图1A),部分病灶见显著的炎症反应,以多种类型炎性细胞为背景。免疫组织化学结果:CD21(+),CD31(+),CD34(+),CD35(+)(图1B),Ki-67(17%~35%),其中2例行EBER原位杂交检测,结果均为阳性。
图1 脾脏IPT-like FDCS病理组织染色图Fig.1 Images of splenic IPT-like FDCSby pathological tissue staining
2.2 CT表现
4例患者CT平扫见脾脏内类圆形、以等或稍低密度为主的肿块影(图2A),内未见明显出血、钙化,边界欠清晰,其中3例内见斑片状更低密度影(图3A),CT值18~43 Hu。病灶最大横径32~75 mm,平均横径(61.5±17.26)mm。其中2例病灶完全位于脾脏实质内,2例突破包膜呈外生性生长,并脾脏体积增大。动态增强三期扫描,动脉期病灶边缘呈轻度强化(图3B),CT值约57~63 Hu,门静脉期及延迟期实性部分强化明显(图2D、3D),延迟期CT值约76~91 Hu,强化程度与正常脾实质基本一致,病灶边界较平扫时明显清晰,病灶内斑片状更低密度区始终无强化,整体强化方式呈渐进性、持续性强化。所有病灶均为单发。
图2 1例37岁女性患者脾脏IPT-like FDCS的CT图像Fig.2 Images of 37-year-old female patient with splenic IPT-like FDCSby CT
3 讨论
FDCS属于树突状细胞类肿瘤,具有发病率低、恶性程度低的特点。与IPT具有相似的组织形态学和免疫表型[3]。通常认为,FCDS分为经典型和炎性假瘤样滤泡树突状细胞肿瘤(inflammatory pseudotumorlike follicular dendritic cell tumor,IPT-like FDCT)两种类型,后者是由Cheuk W等[4]于2001年提出的一种新亚型。2008年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将组织细胞和树突细胞类肿瘤归属到造血与淋巴组织肿瘤中,并将发生于肝、脾的FDCS定义为IPT-like FDCS[5]。原发在脾脏IPT-like FDCS的概率非常低,既往文献多以个案形式报道。
IPT-like FDCS多发生在腹腔内脏器,临床症状多无特征性,常以慢性腹痛为首发症状就诊。发病以中老年女性为主,平均年龄54.5岁,男女比例约1∶2.2[6]。笔者研究中有3例女性患者,1例男性患者,平均年龄51.7岁,与既往报道基本一致。IPT-like FDCS与周围正常组织界限清晰,肉眼即可分辨。光学显微镜下见大量淋巴细胞、浆细胞为主,与炎性假瘤/炎性肌纤维母细胞瘤 (inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)的滤泡树突细胞散在其中,这是FDCS与IMT主要的鉴别诊断之一[7]。肿瘤细胞形态多样,呈编织状、席纹状排列,细胞胞核轻度异型性,核分裂像罕见、核仁较小,总体生物学行为表现为惰性,肿瘤恶性程度较低,转移或复发少见。若部分病灶炎症反应明显,光学显微镜下可见大量炎性细胞浸润,肿瘤细胞反而少见。IPT-like FDCS特征性免疫标志物主要有CD21、CD31、CD35[8]。笔者试验中所有病例CD21、CD35均为阳性,2例合并CD34阳性。
IPT-like FDCS的病因及发病机制尚不明确。目前,学者认为可能与EBV感染和IgG4相关性疾病密切相关[4,9,10]。研究表明,几乎所有的IPT-like FDCS肿瘤细胞内EBER经原位杂交呈阳性[11],并且经典型FDCS几乎不表达。因此,尽管EBV对脾脏的IPTlike FDCS发生有关,其作用机制尚不明确,但实验室EBV感染对IPT-like FDCS的诊断有重要提示作用。笔者研究4例患者中2例检测EBV阳性,均提示感染,EBER原位杂交提示阳性。Choe JY等[10]研究发现,该类肿瘤在亚洲的发生率远高于其他地区,其发病机制可能与IgG4相关性疾病有关,IgG4阳性细胞病变在IPT-like FDCS的发生、发展过程中可能起到某种程度的作用。许秀丽等[12]研究的5例病例中,发现3例IgG4表达增高。但各中心样本量少,IgG4与IPT-like FDCS之间的关系仍需进一步研究。
脾脏IPT-like FDCS多表现为单发的实性或囊实性肿块,病灶一般较大(≥3 cm),多发病灶罕见,通常伴有出血、坏死,部分病灶可出现钙化,增强扫描呈持续性强化,动脉期病灶轻-中度强化,门静脉期及延迟期对比剂继续填充,其强化水平最后基本与正常脾实质一致。有文献指出[3,13],这种强化模式是该病的一个重要征象。此外,该病另外一个重要影像表现即CT增强扫描出现包膜样边缘,门静脉期或延迟期可见肿瘤与脾实质间出现包膜样结构[14]。光学显微镜下观察,该层包膜主要以纤维组织为主。包膜结构的出现,提示该肿瘤即使是恶性肿瘤,但其恶性程度较低。笔者研究病灶平均横径61.5 mm,其中3例出现不同程度液化、坏死,增强扫描强化方式基本与既往文献基本一致,轻-中度强化可能与肿瘤内主要是小血管供血有关,而延迟强化被认为与较多炎性细胞浸润且细胞密集相关,同时可能与富含淋巴细胞的基质有关[3,15]。同样地,在门静脉期及延迟期,也有3例肿块边缘显示出线样包膜,并且横径越大,包膜样结构显示越清晰,但这两者之间是否存在必然的联系,仍需要后续更多研究支持。总结笔者研究病例特点并复习文献,脾脏IPT-like FDCS在CT表现上尚有一定的特征性征象。CT平扫大多呈等或低密度影,边界尚清晰,合并坏死、囊变多见,增强扫描强化方式以“快进慢出”为主。另一方面,随着多排螺旋CT技术的发展配合多期动态扫描,有助于该疾病的诊断。最后,采用多层螺旋CT加多期动态检查,相对于超声诊断,能够提供更加丰富的影像学信息,对于提高该病诊断符合率有明显优势,而对于MRI检查,则有利于患者缩短预约和检查时间并且可以减轻患者经济负担。
脾脏IPT-like FDCS需要与脾脏血管瘤、血管肉瘤及淋巴瘤相鉴别。脾血管瘤发病率高,几乎不会恶变,临床多无症状,体检发现为主。CT扫描多表现为或稍低密度占位,边界清晰,病灶一般较小,部分病灶可有钙化或囊变。增强扫描呈渐进性、向心性强化,是其特征性影像表现。而血管肉瘤病变多较大,液化、坏死常见,增强扫描明显不均匀强化,病变早期即可发生脏器及淋巴结转移。淋巴瘤是脾脏最主要的恶性肿瘤,病变时其体积较正常脾脏明显增大,并常合并其他地方多发肿大淋巴结,脾内病灶多发为主,生长方式多为浸润性生长,与正常红白髓质分界不清。
综上所述,脾脏IPT-like FDCS没有特异性临床征象,当成年人,尤其是中年女性,CT扫描发现脾脏较大占位病变,境界清晰,中心有液化、坏死,增强扫描呈“快进慢出”改变,结合生物化学检查结果EBV阳性,应高度怀疑该疾病的可能,但最终确诊还需病理诊断。