雷陵应用疏肝健脾祛瘀化痰法治疗肝巨大血管瘤1例

雷陵主任医师为十堰市中医医院国家中医肝病重点专科学术带头人，湖北中医药大学兼职教授，湖北省首届中青年知名中医。从事中医临床工作30余年，学验俱丰，擅长应用中医多途径综合疗法治疗各种急慢性肝病，尤其是肝脏肿瘤，在鄂渝豫陕毗邻地区享有较高声誉。兹介绍雷陵治疗肝巨大血管瘤1例经验，以飨同道。

1 病史资料

患者，女，65岁，安微省合肥市蜀山区人，2017年9月14日初诊。主诉：右胁下肿块伴胀闷不适4月余。病史：患者自述2017年5月1日突感右胁胀闷不适，胃脘部痞闷，翌日起床后自行缓解，嗣后1周诸症时作时止，时轻时重，且在右胁下触摸到一巨大肿块。2017年5月9日赴当地医院行B超检查发现肝右叶内有一范围16.8×15.2×14.8 cm较高回声区，提示肝海绵状血管瘤。2017年5月16日复查CT显示肝右叶巨大类圆形稍低密度灶，范围约17.0×12.0 cm，另见多发类圆形低密度灶，考虑肝右叶巨大血管瘤，肝多发囊肿。2017年5月18日住院拟手术切除治疗，入院后CT检查发现右房室交界区下方有一4.4×4.7 cm占位，考虑来源心包肿瘤。住院半月余，因手术风险高而放弃手术切除治疗。出院后碾转到省内外多家医院求治，因无安全有效治疗方法，于2017年9月13日来十堰市中医医院雷陵工作室诊治。

入院时症见：右胁下肿块，右胁胀闷，胃脘部胀闷，食后尤甚，时轻时重，口干不欲饮，大便先干后稀，日行1～2次，身倦乏力。既往无特殊病史，平素性情抑郁，寡言少语，喜食辛辣油腻。

首先，统一指标值的变化趋势。粒距合格率指标值要求越大越好，而重播率和漏播率指标值要求越小越好。所以由式(1)将粒距合格率指标也统一为要求越小越好的指标，如表7所示。

查体：神清精神可，肝上界于右侧锁骨中线第五肋间，右上腹可触及巨大肿块，下缘于肋下10 cm处，质中等度硬，无触痛，边缘光滑，肝区叩击痛明显，墨菲征(-)，脾肋下未触及。舌质暗红，舌边尖有瘀点，舌下脉络迂曲，舌体稍胖，舌边可见齿痕，舌苔白厚，脉左弦细而涩，右手脉滑。

肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，肝血管瘤在人群中的超声检出率或尸检率为0.4%～2%，女性患病率远高于男性

。超声简单易行，广泛应用于肝血管瘤的诊断及鉴别，也是随访中最常见的检查手段

。超声检查诊断肝血管瘤的灵敏度为87.69%，特异度为81.58%，准确率为86.31%。肝血管瘤的超声检查回声表现以强回声及高回声多见，少数表现为低回声。多数病灶外形不规则，边缘清晰，内部管道样结构。小型病灶表现为内部强回声，回声均匀；较大病灶表现为不均匀回声，呈网状回声，边缘回声增强。近年来，随着CT和MRI设备的完善和技术的提升，使得肝血管瘤的诊断准确率明显提高

。肝血管瘤的病理机制是多种原因导致的肝内局部血液循环阻滞、血管内皮细胞异常增生、毛细血管海绵状扩张，最终形成血管瘤

。

实验室检查：肝功能：TBil 20.7 μmol/L，IBil 13.5 μmol/L，ALT 39.2 U/L，AST 26.7U/L，GGT 51 U/L，ALP 145 U/L，Alb 43.2 g/L，Glb 26.8 g/L。血细胞分析、肾功能、凝血功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199及心电图均正常。B超：肝包膜欠光整，形态不规则，血管纹理欠清晰，肝区回声分布均匀，右肝部位见19.4×12.1×15.4 cm高回声区，边缘尚清，内部回声不均匀，见片状低回声区，肝内显示数个无回声区，较大为2.8×2.0 cm，边清规则。提示右肝部位巨大血管瘤，肝脏多发囊肿。中医诊断：积聚，证属肝郁脾虚、血瘀痰阻证。西医诊断：肝巨大血管瘤，肝脏多发囊肿，心包肿瘤。

2 中医辨证思维

2017年9月14日雷师查房治疗方案：①辨证使用口服中药汤剂，治法：疏肝健脾，祛瘀化痰。自拟方：柴胡、法半夏各12 g，预知子18 g，党参、白芍各20 g，白术、枳实、当归、桃仁、三棱、白芥子各15 g，制南星10g，海藻、鳖甲

、生牡蛎

各30 g。一日1剂，水煎服，200 ml/次，2次/日。②自制神农化瘤克癌膏贴敷，该膏药含预知子、川楝子、丹参、川芎、莪术、姜黄、乳香、没药、玄胡、白芷、化椒、白芥子、制南星、鳖甲、生牡蛎、蟾酥、守宫、蜂房、斑蝥、马钱子、猫爪草、半枝莲等25味中药，均研细末，使用时用凡士林将适量药粉调成糊状，均匀摊在15×19 cm大的一次性医用敷贴上，外贴右胁下肿块部位。1次/日，每次12小时，夜敷昼取。③护理调养，教练太极拳，每日早晚各1次，每次30分钟。调情志,节饮食,慎起居。患者共住院10天，除上述治疗外未使用其他中西药物。治疗至2017年9月25日除食后胃脘部轻微饱胀不舒、口干症状未完全消失外，其他均无不适。出院时中药汤剂按初诊处方加麦芽30 g，葛根20 g，10剂带回煎服。另以9月14日中药内服处方按比例配制小蜜丸后期服用，8 g/次，3次/日。神农化瘤克癌膏1～2日/次贴敷。坚持习练太极拳及生活调养(包括怡情悦志、忌食辛辣油腻之物、低盐、避免熬夜及剧烈运动等)。

3 治疗经过

患者平素性情抑郁，情志不畅，以致肝气郁结，气滞血瘀。肝失疏泄，脾失健运，湿浊内生，湿聚成痰，最终酿成肝郁脾虚、血瘀痰阻之证。病机特点为气血郁滞，痰瘀互结，虚实夹杂。

2017年12月29日复诊。症见：头昏，眼花，多梦，口干口苦，尿黄，双下肢轻度浮肿，大便1～2次/日，质软成形。舌质暗红，边尖有瘀点，舌下脉络迂曲，舌体稍胖，舌边有齿痕，舌苔厚微黄，脉弦细而滑。神情精神较差，心肺(-)，肝上界5肋间，右上腹肿块于肋缘下8 cm处可触及，双下肢压迹(+)。B超复查提示肝内占位17.4×17.1×17.8 cm。肝功能、凝血功能、心电图检查正常。中医辨证属肝郁脾虚、血瘀痰阻兼湿热证。中药内服汤剂拟疏肝健脾、祛瘀化痰兼清利湿热法，予9月14日方中加黄芩、栀子、枸杞子各15 g，车前子30 g，茵陈20 g，菊花12 g。服药2周后诸症消失。

其后坚持中药内服外贴，配合身心调养，自觉一般情况良好，右胁下肿块逐渐缩小。2018年5月4日、2018年10月9日、2019年4月7日、2020年6月7日当地B超复查，肝内占位分别为15.3×16.5×15.8 cm、14.3×16.3×15.7 cm、15.3×14.4×14.1 cm、8.8×6.7×8.4 cm。2020年6月28日十堰市中医医院CT显示肝右叶类圆形稍低密度灶为6.2×6.9 cm，心肌外占位4.4×5.6 cm。目前仍在继续治疗中。患者治疗前后CT影像变化情况见图1，图2。

基于以上述评，本文希望在以下方面寻求拓展：第一，在已有的文本分析及效果评价研究之间，探索针对政策文本的效力评估，以建立政策文本与政策效果间的对话机制。第二，在现有国家层面上、宏观和中观政策领域研究基础上，着力进行地方层面上、机动车污染防治这一具体政策的效力评估，这也与机动车污染防治及其政策的地方性特征有关。第三，与已有截面数据为主的研究相比，文本选取2013-2017年机动车污染防治政策进行历时性分析，并进一步考察机动车污染防治政策历时性变化轨迹背后的情境因素。

4 讨论

一般情况下双黄蛋要比单黄蛋个大，所以提取的图像特征参数中鸡蛋的面积对于双黄蛋的判别具有重要影响。对180枚鸡蛋(90枚双黄鸡蛋90枚单黄鸡蛋)的透射照片进行分析统计，发现在以下3种情况下双黄鸡蛋被检出的概率(设S为鸡蛋图像表面积，单位为百像素点)，如表1所示。

本病属于中医学“癥瘕”“积聚”范畴。是先天遗传、情志刺激、饮酒等所致，一般无自觉症状，或仅有轻微右胁痞胀或疼痛的肝内瘤病类疾病

。《素问玄机原病式·六气为病寒类》记载：“癥，腹中坚硬，按之应手，谓之癥也”。《景岳全书·积聚论治》曰：“积者，积垒之谓，由渐而成者也”。“是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积”。雷师认为肝血管瘤的发生多由于情志不畅，肝气郁结，不能鼓动血行，血液瘀结，脉络阻塞，凝结成块而成。或由于肝郁不舒，不能疏泄脾土，脾运不健，痰湿凝结成块。情志抑郁、饮食劳伤以及感受邪毒是引起本病的主要原因。其病机总由瘀血、痰湿凝结而成，正气亏虚是发病内在因素

。正如《金匮翼·积聚统论·气积篇》论：“气滞成积也，凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾”。《丹溪心法·积聚痞块》篇曰：“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也”。《活法机要》中载“壮人无积，虚人则有之”。

据文献报道，大多数患者的肝血管瘤体积较小，直径为2～4 cm

，此例巨大肝血管瘤患者实属罕见，患者碾转来到雷陵知名中医工作室求治。雷师研究武当道教医药多年，运用道医道药治疗各种疑难杂症颇具心得。道教医药重在养生，善于通过各种修炼和顺应自然而有规律的生活使人长生久视，不生病或少生病。在疾病治疗上，主张顺应自然，因势利导，以最简便、最安全的方法施治于患者，不使用对人体有伤害的疗法。故此，雷师诊治本例患者在遵循中医“整体观念”“辨证施治”基础上，借鉴武当道教医药“以气为本，保气为先(气是人生命之关键，人有气则生，无气则死。用药治病以养气、理气、破气、调气为主要治疗方法)”的独特理论和方法，结合武当道教“天人合一(人身是个小天地，人的生命是自然的缩影，人与自然是一个统一整体，人与自然和谐共处)、重人贵生(以人为本，善待生命，重视身心，不鄙视、糟蹋生命)、道法自然(顺应自然，不逆自然而行)”的养生理念，通过深入分析患者病因病机及精准辨证，制定了中药内外兼治与身心调养相结合的治疗方案，经循序渐进、守法守方治疗近3年，最终取得显著疗效。

在白羽肉鸡养殖过程中，饲养管理不当也能导致相关疾病的发生与流行。饲养密度大、空舍时间短、鸡舍通风不良等，均可以引发疾病发生与流行。消毒不彻底，也容易引发病原菌感染，导致发病。

该患者病源于情志不畅，肝气郁滞，故内服中药方中以调气为先导，予柴胡疏肝气、解肝郁，预知子舒肝理气，枳实破气消积、化痰散痞，《本草害利》谓枳实“破积有雷厉风行之势，泻痰有推墙倒壁之威”；党参与白术补脾益气、健脾燥湿。以上5味药物集理气、破气、养气于一体，从而使气机畅达，脾气健运，脏腑功能协调。《素问·至真要大论》曰：“结者散之，留者攻之，坚者削之”。故入当归、桃仁、三棱活血祛瘀，破血消积，其中当归又能补血养肝，温经通络，正如《日华子本草》载：“破恶血，养新血，及主癥癖，肠胃冷”；桃仁善泄血分壅滞，“通经而行瘀涩，破血而化癥瘕”(《长沙药解》)；三棱兼能行气止痛，专“主老癖癥瘕结块”(《开宝本草》)。伍用法半夏、制南星燥湿化痰，消痞散结；白芥子豁痰利气，散结通络，能搜剔内外痰结，《本草正》谓：“白芥子，消痰癖疟痞，除胀满极速”。更以海藻、鳖甲、生牡蛎软坚散结，三药之中海藻长于消痰散结；鳖甲对“癥瘕坚积之在心腹者可除”(《本经疏证》)；生牡蛎凡“一切痰血癥瘕，瘿瘤瘰疬之类，得之则化”(《长沙药解》)。另加白芍与当归并用养血柔肝，避免大队辛散温通攻伐之品伤正之虞。如此诸药相合气血并调，痰瘀兼治，攻补同施，攻邪不伤正，扶正不留邪，气行、瘀散、痰化，故积块自消。神农化瘤克癌膏是雷师研制的中医外治特色疗法，该膏药选用具有疏肝行气、活血化痰、祛瘀止痛、攻毒抗癌作用的中草药为主组方，对治疗肝脏良恶性肿瘤有显著疗效。方中以预知子、川楝子、丹参、川芎、莪术、姜黄疏肝理气，活血化瘀，乳香、没药、玄胡行气散瘀，通经止痛，白芷、化椒、白芥子、制南星温通经络，化痰散结，鳖甲、生牡蛎软坚散结，蟾酥、守宫、蜂房、斑蝥、马钱子攻毒抗癌，消肿止痛，猫爪草、半枝莲清热解毒，消肿散结。上述内服外用方中柴胡、预知子、枳实、党参、当归、桃仁、法半夏、制南星、白芥子、丹参、川芎、白芷等均采用武当道地药材

，药源丰富，品质优良。此外，雷师以膏药贴敷治疗肝病，具体运用时依据中医子午流注学说，采取夜敷昼取方法，取其夜晚丑时、子时肝胆经气旺盛，气血充盈，适时用药有利于药效发挥，同时间歇性给药可减少对皮肤损伤，便于长期治疗

。在临床用药同时，雷师指导患者积极主动地进行情志、饮食、起居等调养及习练太极拳，武当太极拳是一种意识、呼吸、动作紧密结合的运动，注重阴阳平衡，气血调整，身心合一，内外兼修，形神兼备，强调身体的均衡发展。通过调身(松而不懈，紧而不僵，舒适自然)、调息(调整呼吸的频率和幅度)、调心(调整意识)促进人体内气运行，疏通经络，调和气血，增强元气，强化人体各器官系统功能，激发人体潜在功能

，配合药物治疗达到了事半功倍之效。

[1] Iacobas I，Phung TL，Adams DM，

.Cuidance document for hepatic hemangioma(infantile and congenital)evaluation and monitoitoring[J].J Pediatr,2018,12(203):294-300.

[2] Lenut J,Iesari S.Vascular tumours of the liver:a particular sto-ry[J].Transl Gastroenterol Hepatol,2018,14(3):62.

[3] Xu M,Pan FS，Wang W，

.The value of clinical and ultrasound features for the diagnosis of infantile hepatic hemangioma:Comparison with contrast-enhanced CT∕MRI[J].Clin Imaging,2018,9(51):311-317.

[4] 吕杨，季铃.肝血管瘤超声、CT和MRI影像学特征及诊断价值比较[J].磁共振成像，2020,11(8)：672-674.

[5] Jia CY,Zhao DW,Wang XX,

.The atypical imaging manifestations of hepatic cavernous hemangioma with pathologic correlati-on[J].J Clin Radiol,2016,35(5):732-735.

[6] Shabbir Z,Javaid A,Islah D.Infantile hepatic hemangioma[J].J pak Med Assoc,2018,68(12):1846-1847.

[7] 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》[M].北京：中国标准出版社，1997:13.

[8] 艾书眉，雷陵.雷陵主任医师治疗肝血管瘤的临床经验[J].中西医结合肝病杂志，2015,25(3)：169-190.

[9] Lewis D，Vaidya R.Hepatic hemangioma[J].Stat Pearls,2019,1(5):25-27.

[10] Wang Z,Tang X ,Qi X,

.Feasibility,safety,and efficacy of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for giant hepatic hemangioma[J].Int J Hyperthermia,2018,35(1):246-252.

[11] 谢来成.武当山药用植物[M].北京：中国医药科技出版社，2006：22-276.

[12] 艾书眉.雷陵主任医师治疗肝癌临床经验[J].中医学报，2017,32(2)：181-184.

[13] 肖嵘，刘美霞，何宜忠.武当太极拳与老年人养生[J].辽宁体育科技，2006，28(1)：76-77.