基于数据挖掘分析卢秉久教授运用“去宛陈莝”法治疗代谢相关脂肪性肝病思路

近年来随着人们生活水平的改善，我国代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)发病率有明显增高的趋势

，MAFLD的发病率已经超过慢性病毒性肝炎，成为引起慢性肝病的首要原因

。MAFLD发病机制较为复杂，与机体糖、脂代谢密切相关。在治疗方面，现代医学主要以改善生活方式、减重为主，药物主要应用二甲双胍、熊去氧胆酸、维生素E等进行改善胰岛素抵抗、保护肝细胞和抗氧化应激为主的对症治疗，并无特异性药物

。中医通过多靶点多层次的作用和整体调节，在治疗MAFLD上取得较好效果

。

1.3 手术方式及围手术期处理 所有患者均采用全身麻醉，手术方式均给予脊柱后路单椎体病灶清除减压椎体内固定术。所有手术均由同一高年资副主任医师完成。围手术处理：氨甲环酸组采用术前静脉给予氨甲环酸10 mg／kg负荷量，然后给予2 mg·kg-1·h-1术中维持量，直到手术结束停止给药。对照组给予相同剂量，相同方式，相同时间的0.9%氯化钠注射溶液作为对照。所有患者均签署知情同意书，研究方案经本院医学伦理委员会批准。

卢秉久教授现任辽宁省中医药大学附属医院感染科主任，全国首批优秀中医临床人才，辽宁省名中医，师从全国肝病学名老中医王文彦教授，尽得其真传，继承王老的思想并创新，形成新治疗理论。本研究通过运用数据挖掘的方法，对卢秉久教授治疗MAFLD处方的用药规律和思想进行分析总结，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究选取2015年1月至2020年1月就诊于辽宁中医药大学附属医院卢秉久教授门诊的MAFLD患者首诊处方137份。

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2.1 药物频数分析 将137份中药处方全部录入，共使用161味中药，累计使用频次为1 668次，其中使用频率≥10%的高频药物共26味，总使用频次1 172次，占总频率的70.26%。高频药物前五味分别是：泽泻、陈皮、茯苓、麸炒苍术、焦山楂，详见表1。

2.2 药物关联度分析 通过SPSS Modeler 18.2软件进行药物关联度分析，核心药物关联规则网络视图见图1。应用Apriori关联分析算法，观察治疗MAFLD药物配伍关系，设置支持度>10%、置信度>80%、最大前项数为1对药物配伍进行关联分析，剔除增益<1，共获得251条中药组合关联规则，其中置信度最高为1的一组药对是红曲→泽泻，支持度为10.50%，增益为1.20。增益最高为4.87的一组药对是红花→桃仁，其支持度为13.14，置信度为88.89%。支持度最高为83.21的一组药对是泽泻→陈皮，置信度为80.70%，增益为1.01。为得到常用药对，设置支持度>50%、置信度>80%、最大前项数为2对药物配伍进行关联分析，剔除增益<1与重复药对，共获得11条中药组合关联规则，按支持度排序，见表2。

1.4 中药药名规范化处理 中药药物名称参照2020版《中华人民共和国药典》以及《中药大辞典》进行规范化处理，如元胡规范为延胡索，将不同炮制方法的药物归为不同药物，如生薏米规范为薏苡仁，熟薏米规范为麸炒薏苡仁。

《黄帝内经·素问·汤液醪醴论》中有言：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”。其中“去宛陈莝”乃祛除淤积的邪气，“去”与“陈”皆动词，乃祛除之意，“宛”与“莝”皆名词，乃淤积之物，包括痰湿、水饮、瘀血等邪气

。“开鬼门，洁净府”即打开驱邪的门户，祛除滞留于“府”的邪气之意

。整体而言，邪之在人体，如久积之陈莝，脉浮在表则而发之，脉沉在里则通而泻之。“开”与“洁”乃两大治则，当脾失健运，水津输布失常，津液停留而痰生时，通过畅肺气而升脾气降胃气，打开人体之门户，发汗健脾利湿通淋以驱痰湿之邪外出。当过食肥甘或运化异常，痰瘀积于六腑之时，通过“洁净府”之通泻使有形之邪不久留，保持实而不满之态。胃为水谷之海，六腑之大源，胃满则五脏六腑无所养，故通腑泄浊、洁胃肠之府使其空而痰瘀无所积、脂质无所生也。MAFLD患者肝脏脂质蓄积，乃脾胃运化失司，痰湿壅盛，瘀阻于肝，运用活血祛瘀、健脾祛湿之法祛除陈旧之“宛”“莝”乃治疗之核心。

2 结果

1.2 诊断标准 参照《代谢相关脂肪性肝病新定义的国际专家共识简介》中MAFLD的诊断标准

。

1.3 纳入标准 ①符合MAFLD诊断标准；②患者就诊资料及处方完整；③只用中药治疗者；④复诊具有明显疗效者，且只纳入首诊处方。

中医并无明确关于MAFLD的病名记载，根据其两胁肋胀痛、便溏、纳差等临床表现，可将其纳入“胁痛”“积聚”“肥气”“肝癖”等范畴。尤在泾在《金匮要略心典》中言：“食积太阴，敦阜之气，抑遏肝气，故病在胁下”。饮食不节、劳逸失常、情志失调、素体虚弱等多种病因引起脾失健运，肝失疏泄，气滞痰凝，酿脂为膏，瘀阻肝脉，导致MAFLD

。病位在脾胃，责其运化失司之故，与肝、肾有关，脂肪蓄积于肝，久病累及肾。病理因素围绕着“痰”“瘀”展开

，证属本虚标实。治疗上以应用疏肝理气、健脾利湿、消积和胃、活血化瘀药物为主。

3 讨论

2.3 药物聚类分析 将频数≥20次的药物使用SPSS Statidtics 22统计软件进行聚类分析，采用组间连接的聚类分析方法，共得到5大类。类1：桂枝、炙黄芪、茯苓、陈皮、大腹皮、焦山楂、草决明、泽泻。类2：荷叶。类3：厚朴、半夏、炙甘草、当归。类4：麸炒白术、车前子、麸炒苍术。类5：川芎、牛膝、柴胡、桃仁、赤芍、丹参。见图2。

1.5 统计学方法 应用Excel表格建立数据库，并进行频数分析、矩阵制作等。使用SPSS Modeler 18.2软件，选用Apriori关联分析算法，进行关联规则分析，利用网络图像模型进行关联关系图绘制。使用SPSS Statidtics 22统计软件进行聚类分析。

本研究结果显示，137份处方中，药物使用频次>50次的分别是泽泻、陈皮、茯苓、麸炒苍术、焦山楂、大腹皮、桂枝、麸炒白术，主要功效为健脾和胃、利湿化痰、疏肝理气，通过利湿祛痰行“开鬼门”之法予痰邪出路，健脾和胃行“洁净府”减少胃腑有形实邪滞留，使脾升胃降而化痰湿。研究表明泽泻、山楂可通过抑制脂肪合成的相关通路治疗MAFLD

，常用药物中红曲、决明子、丹参等中药在降血脂方面有明确效果

。研究发现，茯苓、泽泻、山楂等组成的中药复方，可促进脂质代谢，降低血清瘦素水平，改善胰岛素抵抗状态，具有良好的防治脂肪肝作用

。

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置信度为含有前项药物时，后项出现的概率

，通过关联规则中置信度为1药对组可得知，卢师应用红曲、泽泻配伍治疗MAFLD，红曲有健脾化食、活血祛瘀之效，配伍泽泻通腑泄浊、利水渗湿共奏祛痰化瘀之效。增益表示前项药物与后项药物的相关性

，增益>1说明前项与后项的相关性越强，通过关联规则中增益最高药对“红花-桃仁”可看出，卢师采用红花桃仁配伍治疗MAFLD中血瘀较为严重者，红花桃仁皆入肝经，通经行瘀、活血畅肝。支持度为前项与后项药物同时出现的概率

，通过关联规则(表2)可以看出，陈皮、泽泻、茯苓为治疗MAFLD主要药物，3药配伍健脾燥湿利水之功显著，脾健运则痰湿得以化，利水则痰湿得以去。从核心药物关联规则网络视图中也可看出3药联系密切，经常同时应用治疗MAFLD。卢师在治疗中常配伍苍术、白术、山楂等药物，加强健脾和胃燥湿之效，共行“去宛陈莝”之法。

通过聚类分析共得到5大类，类1乃卢师治疗痰湿壅盛之MAFLD核心药物，方中后6味药物健脾和胃、利湿通淋，MAFLD病位在肝，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，所以治疗原则当先调理脾胃。《金匮要略》有言：“病痰饮者当以温药和之”，故加桂枝、黄芪温阳化气、温化水湿，共成祛痰化湿之效。类2此一味可化湿和胃，轻重皆宜，古人有言“荷叶服之，令人瘦劣”，现代药理研究表明荷叶对脂肪肝大鼠有防护作用，可能与降低胰岛素抵抗和抑制炎症因子分泌有关

。类3为健脾燥湿和胃之药，脾为生痰之源，健脾减少痰之生成，炙甘草调和诸药。类4功效与类3相似，白术苍术禀天之阳明之燥气入足阳明胃经，禀地中正之土味入足太阴脾经，此两味乃卢师常用健脾化湿之药。类5乃久病痰瘀互结、气滞血瘀、累及肝肾常用之药，川芎、桃仁、赤芍、丹参之类活血祛瘀补血，针对久病之“莝”功效甚佳，牛膝引药下行，补肝肾且活血祛瘀。柴胡引清祛浊疏肝理气，与牛膝协同共祛一身之痰瘀。

4 小结

《黄帝内经》中提出“去宛陈莝”理论，后世医家多解读为对水肿病的治疗，通过“开鬼门，洁净府”指导，使用发汗、利小便之法治疗水湿淤积之邪

。卢师在应用该理论时指出，“去宛陈莝”不仅适用于水湿之邪，对于久积于人体之邪治疗时皆可辨证使用，可祛除瘀积于体内的有形之邪，使气血津液运行通畅，其病自愈。本研究通过数据挖掘探究卢秉久教授常用药物及配伍，分析用药规律，其处方多采用健脾和胃、燥湿化痰、活血化瘀之药，旨在“去宛陈莝”，调脾胃气机同时祛除“痰”“瘀”之邪，为MAFLD临床治疗思路及用药提供参考。

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