锥形束CT增强扫描在结直肠癌肝转移瘤TACE术中的指导作用

结直肠癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，而肝脏是结直肠癌最常转移的部位，有研究数据表明，结肠癌肝转移率高达60%以上

。手术切除肝转移病灶是延长患者生存期的主要方式，但临床统计显示，可进行肝切除的直肠癌肝转移患者不多。肝脏经动脉化疗栓塞术(TACE)进而成为治疗肝脏转移瘤的重要手段，TACE将化疗药物经肝动脉直接送达肝脏，有效提高癌灶局部药物浓度，再注入栓塞剂，栓塞肿瘤血管。通过影像学手段，定位肿瘤位置，并获得肿瘤供血动脉相关信息，在TACE术中具有积极意义

。锥形束CT(CBCT)是肝癌TACE术中常用的影像学手段，吴勇超等

研究表示，结直肠癌肝转移瘤患者在行TACE治疗中加用CBCT扫描，能有效发现数字剪影数字造影(DSA)难以发现的转移瘤。但目前关于CBCT在肝转移瘤TACE术中应用的相关研究不多，为证实CBCT临床应用价值，我院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2017年1月至2020年5月间收治的140例行TACE治疗的结直肠癌肝转移患者纳为研究对象。140例直肠癌肝转移瘤患者年龄46～79岁，平均年龄(56.15±8.15)岁，男89例，女51例，原发肿瘤位置：结肠90例，直肠50例，存在肝外转移11例，无肝外转移129例，转移瘤累及肝单叶95例，累及肝双叶45例，转移瘤个数：单个36例，多个104例。

1.2 纳入标准 ①经病理学检查证实患者原发肿瘤为结直肠癌；②CT、MRI、超声等影像学检查证实有肝内转移；③患者符合TACE术相关适应症；④术前身体状况良好；⑤均为首次接受TACE治疗；⑥CBCT血管造影能有效提示患者全部肝段总动脉；⑦无其他严重疾病。

1.3 排除标准 ①既往接受过肝移植者；②其他恶性肿瘤导致肝转移瘤者；③重要脏器功能不全者。

1.4 研究方法

拉瑟最后指出：“在目前仍以西方经济与文化主导的时代，大家都在学西方音乐，这个很自然。但是世事不可能永远如此。我真的希望可以听到中国的声音，看到东西方文化的深度融合，而非东方哲学概念与西方作曲技法的融合。这或许很快，或许还需要几代人的努力。让每个学生找到自己内心的声音，是我们欧美音乐联盟的办学初衷。幸运的是，布朗热的教学理念和方法都很好，可以帮助大家找到内心的声音，也希望这对中国的创作和演奏会有实质性的帮助。”

对于直径在2 cm左右的肿瘤(1.8 cm～2.3 cm)检出效果中，MRI优于DSA(

<0.05)及CBCT(

<0.05)。

教学内容是开展体育课堂教学的前提和基础，因此构建生活化的课堂教学，自然要引进生活化的教学内容。对于体育课堂教学，教师不能一成不变，要积极寻求新的亮点，寻找新颖和新奇，激发学生的学习兴趣，吸引学生的眼球，让学生积极踊跃参与体育运动。在小学的体育教学中，有很多基础知识对于小学阶段的学生来讲理解比较困难，因此教师就要引进生活化的教学内容，来进一步提高小学生的学习自信心。

1.4.2 数字减影血管造影 患者取仰卧坐，常规消毒、吸氧、建立心电监测，应用改良Seldinger法经右侧股动脉进针，置入5F血管鞘，常规插管至腹腔干动脉行非选择造影。后行血管造影，肝左/右动脉或其分支造影剂使用总量为3～5 ml，高压注射器流速1～1.5 ml/s，压力300 PSI，图像采集帧数4 fp/s。观察肿瘤个数、部位及供血情况。

对照组采用西药治疗,基础药物治疗:拜阿司匹林100mg口服1/晚,阿托伐他汀钙20mg口服1/晚,并对高危因素进行控制,包括控制血压、血糖、血脂、尿酸、HCY等。

1.4.3 锥形束CT图像采集 DSA检查完毕后，行CBCT图像采集，导管头端位置不变，对比剂总量为30～40 ml，高压注射器速率3～4 ml/s，注射时间10 s，行CBCT双期扫描，CBCT扫描起始时间延迟3 s，获得矩阵大小为512×512×512的CBCT横断面图像及肝动脉血管造影容积再现图像，自动重建时间1 min。利用Syngo Workplace工作站，进行后处理，包括容积重现(VR)、彩色容积重建(VCR)、表面阴影重建(SSD)、最大密度投影(MIP)、多面积重建(MPR)、组织血容量成像(PBV)，得到重建后双期扫描图像，并将图像进行3D血管重建。

经动脉化疗栓塞术后即刻再次进行CBCT数据采集，扫描持续时间8 s，C型臂旋转200°，扫描完成后，自动重建，参数设置：层厚1.8 mm，矩阵512×512×512，随后以多种重建方式，手动优化清晰度、重建层厚，并调整伪影。

光镜可见青年对照组中大鼠心肌纤维排列整齐紧凑，结构清晰，心肌细胞形态形态、胞质及间质均正常；与青年对照组相比，自然衰老模型组中大鼠心肌细胞排列紊乱，细胞间隙增大，心肌细胞变性增多，间质纤维增生，肌纤维断裂。与 24月龄相比，TSPJ低、高剂量组大鼠心肌纤维形态得到明显改善，纤维排列整齐，心肌细胞炎性浸润减轻，间质纤维增生减少。结果如图1所示。

1.4.4 经动脉化疗栓塞术 通过DSA及CBCT动脉造影全面了解肝动脉血管状况并及肿瘤血供等情况，经造影确认后，透视下注射表柔比星与碘化油乳剂混合液。

1.4.5 图像分析 由2位临床工作经验丰富的高年资介入医师分别评估术前MRI图像、术中DSA图像及CBCT图像。对比并分析DSA肝动脉血管造影图像、CBCT肝动脉血管造影图像的VR、VCR、SSD、MIP等多重重建图像，判断DSA肝动脉血管造影图像及CBCT肝动脉造影图像中肿瘤供血动脉及其开口位置。

采用综合影像学诊断标准，评价肿瘤病灶：CBCT-HA图像上显示结节状肿瘤染色和/或碘油CBCT平扫图像上有异常明显分界的结节状碘油沉积；栓塞后病灶在增强CT随访中有碘油沉积或肿瘤进展。

肿瘤供血动脉诊断标准：CBCT或DSA血管造影时，显示肿瘤染色，或者在经该动脉漂注碘化油乳剂后DSA或MDCT平扫提示有碘油结节状或团状沉积。TACT术后增强CT提示原碘油沉积发生/缺失/肿瘤进展病灶，则认为与该病灶相连、与病灶所在位置临近的动脉是肿瘤供血动脉。若肿瘤所有供血动脉及其开口均可明确，将其定义为阳性，若肿瘤供血动脉或部分供血动脉观察不清或开口不能确定，将其定义为阴性。

2.3 栓塞后CBCT表现 140例患者239个结肠癌跟转移瘤经栓塞后行CBCT平扫，扫描结果显示，其中163个转移瘤与术前影像学强化范围沉积一致，呈环形沉积。其余76个转移瘤呈轻微环形染色，与术前影像学相比，强化范围沉积较差，均给予第二次栓塞治疗，第二次栓塞完成后再次行CBCT平扫，显示肝转移瘤沉积范围与术前术前强化范围一致，均为乏血供。

对患者进行病史询问，并及时应用床头心电图检查，急诊心梗三联、D-二聚体、胸部X线及心超等检查，早期筛选病情危重患者，并及时分诊，进行有效救助。

2 结果

2.1 MRI、DSA及CBCT检测肿瘤情况 见表1，2。术前MRI共发现201个肿瘤病灶，病灶直径0.6～3.1 cm，平均(1.76±0.32)cm；术中DSA共发现213个病灶，病灶直径0.5～3.2 cm，平均(1.74±0.33)cm；术中CBCT共发现239个肿瘤病灶，病灶直径0.3～3.2 cm，平均(1.72±0.26)cm。由表1可见，MRI对直径≥1 cm的病灶检出数目最多，而CBCT对直径<1 cm的病灶检出数最多。采用配对Wilcoxon符号秩和检验分析发现，MRI与DSA发现肿瘤病灶数目无显著性差异(

>0.05)，MRI与CBCT检出肿瘤病灶数目差异显著(

<0.05)，DSA与CBCT检出肿瘤数目差异显著(

<0.05)。

1.4.1 术前影像学检查 术前行MRI增强扫描，检查仪器为GE Signa HD MRI 1.5T扫描仪，8通道相控阵线圈，检查前嘱咐患者空腹4～6 h，检查时取仰卧位，先行常规T1WI以及T2WI扫描，接着经静脉注射造影剂Gd-EOB-DTPA，剂量0.025 mg/kg，注射流率2.5 ml/s，注射静脉内后30 s、60 s、90 s、120 s、20 min内分别行动脉期、门脉期、平衡器及肝细胞特异期扫描，增强扫描采用三维屏气容积内插法(3D-VIBE)。

2.2 CBCT肝动脉造影与DSA检测肿瘤供血动脉结果 见表3。DSA可明确184个肿瘤供血动脉，CBCT可明确221个肿瘤供血动脉，两者均未能对其中12个肿瘤供血动脉进行显示。术中CBCT显示肿瘤供血动脉的敏感度为92.47%(221/239)，DSA明确肿瘤供血动脉的敏感度为76.99%(184/239)。

140例患者中，术前MRI检查提示其中89例患者为单发肿瘤，其中10例在术中CBCT扫描中发现新肿瘤，51例患者术前MRI检查扫描提示多发肿瘤，其中12例患者在术中CBCT扫描中发现新肿瘤，118例患者术前MRI与术中CBCT检查结果一致。

术中DSA检查与CBCT检查出肿瘤个数一致的病例数是125例，其中4例患者术前MRI检查检查提示单发肿瘤，但术中DSA检查未见，11例患者术中DSA较术前MRI检查多发现肿瘤。

本课题组经过多方商榷与实践，探讨得出地方师范院校数学本科专业基于核心素养下的课堂教学设计模板，并以“反常积分的概念”作为教学课题展开课堂教学设计，将数学核心素养的培育融入大学数学课堂，积极投身高等数学课堂教学改革。课堂教学案例如下：

3 讨论

MRI是TACE术前常见的诊断方式，MRI对软组织分辨率较强，Gd-EOB-DTPA能增加肝胆病变与正常组织之间的对比度，进而利于病灶的显示

，本文患者术前MRI检查共检出201个转移灶，较术中DSA及CBCT检查比较，分别漏诊12与38个肿瘤灶。但在直径≥1 cm，特别是直径在2 cm左右的病灶，MRI的显示效果优于DSA以及CBCT。

传统DSA技术能消除血管重叠的软组织背景，是TACE术中最常应用的影像学方式。但DSA是血管解剖二维图像，在实际应用时，DSA图像常常因肝动脉分支前后重叠，形态扭曲打折等因素，严重影响介入医师对转移瘤供血的判断

。此外，DSA成像时，需反复超选择插管至肝动脉及其分支，并从不同角度进行造影，手术耗时长、对比剂用量多、患者所受的辐射量高

。本文140例结直肠癌肝转移患者术中DSA造影共显示213个转移灶，与CBCT相比，漏诊26个。

[22]Osonde Osoba, William Welser IV, An Intelligence in Our Image, California: RAND Corporation, 2017, p.21.

CBCT是一种具有数字减影血管造影功能的扫描工具，其可在一次性旋转性采集过程中同时获得三维血管造影及单层图像

。CBCT所获得的三维血管图像立体感强，可选择任意角度旋转，便于医生对肿瘤及其供血动脉的观察

。

TACE术超选择性插管成功的关键取决于对肿瘤供血动脉的判断，但肝转移癌的供血动脉常常不止一支，故准确找到转移瘤所有供血动脉，在优化TACE手术成治疗效果中具有重要价值。本文以CBCT发现的239个肿瘤为研究，经比较发现，CBCT能准确显示其中221个肿瘤供血动脉，而DSA可显示其中184个肿瘤动脉供血动脉，其中23个肿瘤供血动脉在DSA中未能准确显示。本研究同时发现有6个转移瘤动脉在CBCT中未能显示，但在DSA中显示，剩余12个转移瘤供血动脉在CBCT及DSA中均未显示。计算发现，CBCT在提示肝转移瘤中的灵敏度为92.47%，高于DSA的76.99%。这与工作站能将CBCT双期扫描图像并排显示，并通过图像相互补充对比，显示单期扫描难以显示的病灶，特别是直径<1 cm的病灶有关。本研究中，CBCT检出直径<1 cm病灶最多。此外，与CBCT相比，DSA动态图像不能同时获得良好肿瘤染色及血管呈现效果，导致某些肿瘤供血动脉显示效果不佳，且对前后方向重叠的病灶的显示也比较困难，对位于肝门水平的病灶，特别是供血相对不丰度病灶，其后前投照DSA时病灶易与肝门部分血管相互重叠也将不易显示

。而CBCT通过MIP、MPR、VR等多种重建图像来分析肿瘤供血动脉，检出率较DSA高

。

CBCT扫描可通过观察碘化油在肝脏及肿瘤内部的沉积情况来评估栓塞效果，140例患者术后均行CBCT平扫，结果提示，163个转移瘤与术前影像学强化范围沉积一致，呈环形沉积，其余76个转移瘤呈轻微环形染色，与术前影像学相比，强化范围沉积较差，均给予第二次栓塞治疗，第二次栓塞完成后再次行CBCT平扫，显示肝转移瘤沉积范围与术前强化范围一致，均为乏血供。

综上所述，CBCT应用于TACE术中能有效提示直肠癌肝转移瘤个数及转移瘤供血动脉，并在评估肿瘤栓塞效果中也具有良好应用价值。

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