医保总额预付制实施的现状及存在问题分析

张崇洁

虽然我国在不断推动医疗保险制度的完善工作，以能够更加科学的保证我国各个区域居民的医疗权益降低其在接受医疗过程当中所需要支付的医疗费用，但是由于我国不同区域的经济发展状况大不相同，不同区域原有医疗机构以及相应医疗机构的医疗水平也存在差异，也就导致我国医疗保险制度在落实过程当中仍然存在着较多的问题，这也就使得我国医疗保险总额预付制度的落实也存在着较大的差异，不同区域对于医疗保险总额预付制的落实状况大不相同。虽然我国经济发达区域逐渐将医疗保险总额预付制落实到了本区域的医疗机构当中，充分发挥了医疗保险总额预付制的重要作用，加强了对于相应医疗保险基金总额的控制，是通过不断加强对于本区域相应医疗机构的管理工作，也减少了医务人员在工作过程当中的不规范行为良好的保证了该区域医疗机构的管理效率，也带动了相应医疗机构整体医疗水平的大幅度提高。

道德风险上升

在当前我国不断落实医疗保险制度的过程当中，逐渐推动着医疗保险制度的改革，越来越多的区域开始贯彻落实医疗保险总额预付制度，但是由于不同区域的实际医疗机构的发展状况不同，其对于相应疾病类型的申请也存在着一定的差异，因此这也就要求相应的社保部门要能够针对这种不同类型的疾病的付费制度而推出相对应的系统管理方案，从而根据相应的考核标准对医疗费用进行赔付，但是这个考核方式以及考核的结果，并不能以过于简单化和数字化的方式体现出来，要求相应的考核方式，要有较强的灵活性，以能够结合不同区域的相应医疗状况进行考核，從而进行赔付，保证整个赔付的科学性。由于医疗机构的健康发展过程当中存在一定的盈利性，相应的医患人员在进行就医时必不可少的，需要运用到医疗机构内部的检查设备，因此在这过程当中就存在着一定的道德风险，如果医疗机构为了能够获取更加丰厚的利益，就会提升相应检查项目以及其他材料的使用数量，部分医疗人员为了能够获取个人利益，建议患者到外进行购买药品，导致就医人员所需要支付的医疗费用提升。

总控指标测算不合理

虽然当前我国经济发展态势良好，但是不同区域之间经济的发展仍然存在着一定的差异，因此也就仍然存在经济发达区域，会吸引较多的外来人口，也就使得这些外来人口更多的在本区进行就医同时受经济水平的影响，这些经济发达区域的医疗水平相对较高，致使越来越多的人员慕名到这些医疗机构进行就医，导致该区域的相应医疗机构所面临的压力剧增，而当前该区域的相应医疗保险总额预付制度是按照该区与以往的状况进行计算的，而这种外来人口的出现，也会导致整个医疗保险总额预付制度的总控制标测算发生变化，同时医疗机构与患者之间又难以建立较为稳定的联系关系，也会对总控指标测算的结果产生一定的影响，如果整体医疗保险总额预付，总控指标测算不合理，就会导致该区域医疗机构在发展过程当中会对医疗机构的医疗服务项目进行缩减，也就会对该区域医疗机构整体医疗服务水平的提升产生一定的限制，不利于该区医疗机构的稳定发展。

总额控制措施不完善

在当前我国医疗保险总额预付制度落实过程当中，当组合预复制的重点放在了具体的医疗机构当中，但是并没有注重如何与相应的医疗中心以及医疗机构之间的联系，以通过加强专业的监控工作，减少恶性行为的发生，以有效的保证相应预算控制的合理性，但是当前并没有制定出较为完善的综合控制措施，因此也就无法对医疗机构进行较为完善的管理工作，是其相关医疗费用的支出不合理。

加强过程监督管理

能够更加良好的提升我国医疗保险总额预付制度，落实的质量和效果需要能够不断加强对于整个医疗保险总额预付制落实过程的监督管理工作，从而保证各环节展开的科学性，以能够更加良好的控制整个医疗保险机构相应医疗费用的支出。这就需要有关部门要加强对于当前医疗机构的监管工作，要能够对医疗机构所开展的各种医疗行为进行有效的监控，并且针对当前医疗机构的实际状况，设置出更加完善的医疗总额预付制度的详细标准内容，同时也推出相应的政策制度，以能够良好的保证医疗总额预付制度的科学落实。不断带动医疗机构医疗服务水平的提升，也需要卫生部门加强相应激励政策的建设，要能够在对医疗机构管理过程当中，注重对服务质量，服务效率以及患者的实际状况的考核，并且结合绩效考核的方式来对相应医疗机构进行一定的考核，更加全面地获取到不同医疗机构所展开的医疗工作，从而对收纳医保患者相对较多的医疗机构进行一定的补偿，保证其整个医疗机构的稳定运转在不断推动。当前医疗机构建设过程当中也要注重对于各种科学化技术手段的应用，以能够更加全面的获取到医保患者的病例信息以及费用信息，医疗机构财务部门在对当前医疗机构内部医疗费用进行审核过程当中，要能够充分的掌握医疗机构内部各项目的占比状况，以及使得对医疗机构费用超标的项目进行警告和干预，保证医疗机构内部相应基金的稳定运用。同时为了不断加强医保总额预付制度的监督过程，也需要利用现代化的信息平台以向当前医疗机构患者，更加全面地公开当前的各种医疗信息，从而使相应的患者人员能够选择自身的医疗方式，并且能够发挥患者对医疗机构的监督作用，运用相应的信息平台向医疗机构进行反馈和评价，促进医疗机构与患者之间的交流，也能够更加公开的对医疗机构的全过程进行监督管理。

合理确定预付总额

在不断推动我国医疗保险总额预付制度落实过程当中，需要能够更加合理的制定预付总额，以提升我国医疗保险总额预付制度的科学性，因此就需要当前相应的医疗机构要能够对本医疗机构的运转状况进行全方位的分析，也要能够对本地区的相应医疗保险政策进行分析，充分掌握其中的信息内容，并且对本区域相应患者受众群体进行全方位的剖析，以能够确定本区域医疗机构所主要进行的医疗项目，同时也要能够对医疗机构在不断进行发展过程当中相应预付总额制度落实的状况展开研究，从而制定出更加符合医疗机构发展需求，又能够满足患者医疗服务需求，同时也能够避免医疗机构内部资源耗费的预付制度和预付总额度。同时该区域的医疗卫生组织也要能够更加全面的对当前医疗机构以及患者的利益进行平衡，从而更加科学地制定出预算制度，以不断推动医保制度的完善。

合理配置医疗资源

我国不断推动医保总额预付制的过程当中，要想能够提升整体医疗保险总额预付制的落实质量也需要能够更加全面的对当前的医疗资源进行合理分配，以能够充分发挥这些资源的重要作用，提升该区域的医疗水平，保证能够向相应的就医患者提供更高水平的医疗服务，在缓解其病痛的过程当中也能够将其就医所需要耗费的费用。因此医疗机构需要能够更加全面的对医疗机构，内部的各个科室以及科室内部的相应医疗项目进行全方位的分析，并且根据各科室的相应状况，设置出不同的指标和控制措施以来，良好的把控医疗机构内部医疗费用的运用状况。患者到医疗机构进行就医的过程当中，必不可少的会应用到医疗机构的医疗设备设施以及相应的医疗材料，因此就需要加强对于这些医疗设备设施的使用以及医疗材料运用的监管工作，有效避免在医疗过程当中对相应患者使用费用过高的材料，有效保证医疗材料和医疗设备设施使用的科学性良好的维护就医患者的权益，而且也能够加强对于医疗机构医疗方式的监管，不断提升医疗机构运转的科学性。

综上所述，在我国加强医疗保险制度的完善工作过程当中，越来越重视医疗保险总额预付制的实施，但是从当前我国医疗保险总额预付制实施的过现状进行分析，可以發现我国医疗保险总额预付制的实施中，仍然存在着较多的问题，严重影响了医疗保险总额预付制度充分发挥其重要作用，因此就需要针对其中所存在的问题不断进行分析，从而制定出更加具有科学性的解决措施，不断从多个角度出发，来推动当前医疗保险总额预付制的完善工作，让其能够更加充分的与我国实际医疗状况进行结合，在不断带动我国整体医疗水平的提升时，以良好的减轻我国居民在进行救援过程当中所需要担负的医疗费用，从而形成推动我国社会稳定发展的特色医疗保险费用方式。

（三门峡市中心医院）

参考文献：

[1]窦晨.医保总额预付制实施的现状及存在的问题分析[J].经济管理文摘，2021（05）：159-160.

[2]杨静波，郑福增，孙雪洋，李一豪.医保总额预付制对三级中医院的影响与建议[J].中医药管理杂志，2020，28（13）：62-64.

[3]刘思辰，罗志勇.医保总额预付制实施的现状及存在问题分析[J].卫生软科学，2017，31（05）：40-42.