经纤维支气管镜操作孔供氧在急性心源性肺水肿患者半坐卧位气管插管中的临床研究*

赖业旺, 陈朝文, 陈佳娜, 罗梦莉, 陈树群, 陈耿滨

普宁华侨医院 1重症医学科, 2胸外科(广东揭阳 515300)

急性心源性肺水肿是内科常见急危重症，患者多伴有严重低氧血症，当常规治疗无效时往往需紧急气管插管及有创机械通气[1-2]。但在紧急气管插管时平卧位会加重患者的肺水肿，而且大量黏稠或者血性的气道分泌物容易使纤维支气管镜(纤支镜)视野不清从而出现插管困难，插管失败后的反复插管易造成支气管痉挛或引起迷走神经兴奋导致心律失常甚至心跳骤停的发生，以上情况均会加重患者的低氧血症[3-4]。近年来笔者采用经纤支镜操作孔(工作通道)供氧方法，在半坐卧位下对急性心源性肺水肿患者行纤支镜引导气管插管，发现能够改善插管过程中低氧血症，缩短气管插管操作时间，并提高一次性插管成功率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院重症医学科于2020年6月至2021年9月收治的45例急性心源性肺水肿患者，经医院伦理委员会批准(编号：医研伦审2020第17号)，采用随机数字表法分成两组，观察组27例采用经纤支镜操作孔供氧，其中男22例，女5例；经口插管8例，经鼻插管19例。对照组18例不采用经纤支镜操作孔供氧，其中男13例，女5例；经口插管6例，经鼻插管12例。两组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)，影响指脉氧饱和度的因素如体温、心率、血红蛋白浓度以及红细胞压积等方面[5-6]及一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料(n=45)

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：各种原因引起的急性心源性肺水肿有气管插管指征者，主要包括：(1)患者突发意识障碍，伴自主呼吸突然变浅或呼吸费力者；(2)出现休克、严重酸中毒、严重氧供和氧耗比例失调者；(3)患者咳嗽无力，气道廓清能力下降，随时可能误吸者；(4)急性呼吸衰竭经常规氧疗无法缓解者。

排除标准：(1)明确的非心源性肺水肿患者；(2)插管前出现呼吸心跳骤停者；(3)同时合并口鼻部外伤性出血或烧伤的患者；(4)急性上呼吸道梗阻等经面罩通气失败的患者[7]。

1.3 气管插管方法 对于鼻腔不狭窄者经鼻行纤支镜引导气管插管，一般选用7.0号气管导管；对于鼻腔狭窄者经口行纤支镜引导气管插管，一般选用7.5号气管导管。患者插管前常规使用吗啡2～5 mg，经面罩球囊通气3 min，氧流量10 L/min，由端坐位改为半坐卧位。操作者站立于患者的头后，观察组患者插管时，先将一次性使用鼻氧管(头挂式)的鼻塞部分剪除，把鼻氧管残端插入纤支镜的操作孔中，由氧气湿化瓶供氧，氧流量3～5 L/min(图1)。纤支镜连接负压吸引器并将吸引力开到最大(此时，虽然经纤支镜操作孔供氧，但不影响对患者上呼吸道分泌物的吸引)。将气管导管套至纤支镜的根部后，纤支镜经鼻(口)腔进入呼吸道。纤支镜向喉部前进同时吸引呼吸道分泌物，若分泌物性质为大量黏稠或者血性而影响视野时，撤出纤支镜，清洁镜头后纤支镜重新进入鼻(口)腔，同时将鼻氧管氧流量增加至8～9 L/min以通过氧气冲刷作用使视野清晰。当纤支镜抵达咽部后降低供氧流量至3～5 L/min，并经操作孔通过氧气驱动2%利多卡因对声门进行局麻。进入气道后同法对隆突进行局麻，必要时镇静镇痛。将气管导管末端送入气管中段，退出纤支镜并予接呼吸机。呼吸机参数初始设置FiO2100%、PEEP 5 cmH2O[8]。纤支镜在成功机械通气后再次进入气管导管以调整气管导管末端与隆突距离，在导管气囊充气后退出纤支镜。对照组患者不经纤支镜操作孔供氧，其他操作与流程与观察组相同。

图1 经纤支镜操作孔供氧

1.4 观察指标及方法 记录两组在开始插管前上肢指脉氧饱和度(插管前SpO2)、球囊通气后上肢指脉氧饱和度(球囊通气后SpO2)、插管中上肢最低指脉氧饱和度(插管中最低SpO2)、插管后的上肢指脉氧饱和度(插管后SpO2)、插管中是否发生心律失常及插管所用时间。心律失常定义为严重缓慢心律失常、室性心律失常等。插管所用时间从纤支镜镜头开始接触患者口鼻部到气管导管气囊充气完毕。所有操作者均经过本文第一作者的培训，并且既往有经鼻以及经口各20例以上的纤支镜引导插管经验。指脉氧饱和度由飞利浦866064设备读取，患者每次读取时均确认血氧探头与患者皮肤接触良好，并且没有同时经袖带测量无创血压。

2 结果

两组插管前SpO2、球囊通气后SpO2差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组插管中最低SpO2、插管后即时SpO2均显著高于对照组(P<0.01)，观察组插管所需时间显著低于对照组(P<0.01)，且观察组插管中心律失常率低于对照组，见表2。

表2 两组患者插管过程的观察指标(n=45)

3 讨论

本研究结果显示，经纤支镜操作孔供氧在急性心源性肺水肿患者半坐卧位气管插管时能够改善插管过程中的低氧血症并缩短气管插管操作时间。本方法具有以下优点：(1)半坐卧位减轻肺水肿，缩短插管前准备时间，同时减少误吸的发生。急性心源性肺水肿患者最主要表现为低氧血症，且往往自身心肺功能储备低。国内常规插管体位为仰卧位，易发生肺不张[9]并且增加了回心血量。半坐卧位减轻了心脏负担，避免了肺水肿和患者呼吸困难的加重[10]。此外半坐卧位无需患者大幅改变体位，可缩短插管前准备时间。半坐卧位下气管插管，能够在一定程度上减少误吸的发生[11]。对于清醒患者在半坐卧位下气管插管，能够相对减少患者的恐惧心理[12]。(2)通过纤支镜保持患者持续吸氧。插管时由于操作需要中断患者的吸氧，通过纤支镜操作孔进行供氧，氧气能够直接通过鼻(口)咽部直达声门口附近并随气管插管直接进入气道内，较喉镜下插管和无供氧纤支镜引导插管都能更持续地提供氧气，从而缓解插管过程中的低氧血症。(3)中高流量氧气的冲刷作用保持视野清晰。操作孔中喷出的氧气能够冲刷掉前进方向视野中的分泌物和血液，减少其对镜头的黏附，保持视野清晰，使气管插管操作能够一气呵成，缩短插管时间。(4)中高流量氧气对黏膜的冲刷作用更利于插管。中高流量氧气可在视野中冲刷开贴在一起的咽部黏膜，纤支镜便能通过咽部，对于深昏迷或镇静镇痛肌松的患者，有时需配合托起下颌的动作。

在国外，经纤支镜工作通道供氧也可见有报道，但所用场景与本研究不同。Lee等[13]给一名坠楼后颈圈固定颈部的患者经纤支镜插管失败两次后，通过在工作通道给氧移除视野中的分泌物，获得插管成功。Roh等[14]将36例择期手术患者随机分为经工作通道输氧组和不输氧组，全麻状态下经纤支镜气管插管，结果发现插管过程中不输氧组的外周血氧分压下降速度(插管前后PaO2的差值除以插管时间的值)显著大于输氧组。经纤支镜工作通道供氧的应用场景广泛，尤其当有大量分泌物阻碍视野，或者需要持续吸氧的患者。

在经纤支镜气管插管前的准备阶段，除了每个床位的呼吸机、吸痰装置和氧气湿化瓶处于备用状态外，其他需要护理人员的充分配合，包括插管前的面罩球囊通气、患者体位的迅速改变以及配合用药等，平常加强操练，明确分工合作，形成操作预案，可以尽量缩短准备时间。半坐卧位下经纤支镜气管插管在技术上有一定要求，特别是经口经纤支镜插管可能会遇到气管导管未能进入声门或进入食管[15]等情况，平常开展相应的培训可以缩短操作时间。

经纤支镜气管插管在紧急气道管理中越来越显示出其优势，特别对于困难插管者[13-16]。在一般配置有纤支镜的ICU科室里，实施这项技术所需的材料简单易得，即使在ICU以外的医疗单位，例如急诊科、普通住院病房，甚至转运救护车上面，只要具备可摇高患者背部的医疗床，常规的吸氧设备，以及具备经纤支镜气管插管技术的医师，也完全可以实施，同时可以解决在救护车转运过程中实施紧急气管插管的难题。

本研究的不足之处在于本组患者急性心源性肺水肿的主要病因过多，包括:冠心病，肺部感染、急慢性肾衰竭、高血压病、老年瓣膜退行性病变、病毒性心肌炎等，并且大部分患者同时患有以上几种疾病，故无法进行严格的对比。此外由于不涉及到ICU以外的医疗单位的临床观察，且总体样本量较小，尚需扩大研究范围及样本量以进一步完善研究。

综上所述，在急性心源性肺水肿患者半坐卧位的纤支镜引导气管插管过程中，经纤支镜操作孔供氧可使患者维持供氧，并且操作孔中氧气的冲刷作用能够使插管中纤支镜下视野更加清晰、使纤支镜更容易通过咽部，从而能够改善气管插管中的低氧血症以及缩短气管插管操作时间，值得临床推广。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：赖业旺：主持设计项目，操作技术上的培训者及主要的实施者，项目的分析总结、论文的书写。陈朝文：参与实施，资料的收集及整理。陈佳娜：参与实施，资料的收集及整理。罗梦莉：护理上组织、参与实施。陈树群：指导科研的实施。陈耿滨：参与实施，资料的收集及整理。