竖脊肌平面阻滞在后入路腰椎手术患者围术期的应用效果及对早期恢复的影响*

王鑫, 陈伟, 陈永权

皖南医学院第一附属弋矶山医院麻醉科(安徽芜湖 241000)

腰椎后路手术是腰椎退行性变、腰椎间盘突出及腰椎管狭窄治疗的主要手段，因手术需要剥离椎旁肌肉组织、植骨融合、椎管减压、摘除椎间盘、上内固定等手术操作刺激，术后易发生急性及慢性疼痛[1]。随着加速康复时代的到来，围术期多模式镇痛深入人心。超声引导下神经阻滞是对手术区域精准的麻醉方式且可以减少全身麻醉药物的用量，进而减少对人体生理及心理的干扰，符合当下加速康复的理念[2]。超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESPB)是一种新型的躯干神经阻滞技术，它通过局麻药的直接扩散对脊神经的背侧支和腹侧支均产生阻滞作用，于2016年首次报道用于神经病理性疼痛[3]。本研究旨在评价超声引导下ESPB在后入路腰椎手术围术期应用效果及对术后早期恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经中国注册临床试验伦理委员会批准(伦理审查文号：ChiECRCT20200032)并获得患者知情同意。选择2019年8月至2020年7月在该院接受后入路腰椎手术80例的患者作为研究对照，按随机数字表法分为ESPB组和对照组(C组)，每组40例。

纳入标准：(1)全麻下行后入路腰椎手术[腰椎间盘突出(TC)、腰椎滑脱(XZ)、腰椎管狭窄(HT)]的患者；(2)ASAⅠ级或Ⅱ级；(3)年龄18～65岁；(4)顺利完成手术并苏醒。

排除标准：(1)对本研究的药物过敏的患者；(2)严重肝肾功能障碍的患者；(3)凝血功能障碍的患者；(4)精神疾病不能配合的患者；(5)二次行腰椎手术的患者。

两组患者性别、年龄、体质指数(BMI)等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般资料的比较 例

1.2 麻醉方法 所有患者禁食8 h、禁饮2 h，患者入室后开放外周静脉，常规监测血压、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)及Narcotrend监测。麻醉诱导采用咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉推注。术中采用全凭静脉麻醉，丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.01～0.02 μg/(kg·min)维持Narcotrend深度监测数值在40～60之间。根据手术野肌肉松弛程度间断注射顺阿曲库铵2 mg。所有患者均给予PCIA镇痛，配方为舒芬太尼2 μg/kg加生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，自控追加剂量2 mL，锁时15 min。当VAS评分≥4分，启动自控按钮，给予一次自控镇痛剂量，若无缓解则追加帕瑞昔布钠40 mg作为补救性措施，记录补救镇痛给药次数和PCIA泵有效按压次数。

1.3 镇痛方法 ESPB组患者麻醉诱导前取俯卧位，选择腰椎手术切口中段对应的腰椎节段。使用低频凸阵超声探头正中矢状位上下扫描标记的椎体棘突，探头向外侧移动3～5 cm寻找相应椎体横突，椎体横突表面覆盖有竖脊肌。超声下确认针头末端位于竖脊肌深面后在手术两侧各注入0.375%的罗哌卡因20 mL，20 min后针刺皮肤痛觉方法评估阻滞平面。对照组注入等量的生理盐水。

1.4 观察指标 (1)记录3组患者术后2、4、8、12、24、48 h静息状态和咳嗽时的 VAS评分(0～10 分，得分越高表示疼痛程度越厉害)。(2)记录两组患者顺阿曲库胺、丙泊酚、瑞芬太尼的总量。(3)追加补救镇痛给药次数和PCIA泵有效按压次数。(4)采用QoR-40量表分别于术前1 d、术后1和2 d时评估患者术后早期康复质量。QoR-40量表包括身体舒适度(12项)、心理支持(7项)、疼痛(7项)、自理能力(5项)、情绪状态(9项)，以上每一项评分又分为1～5分。总分最低为40分，最高为200分，分数越高提示术后恢复质量越好[4]。(4)记录首次下床时间、住院时间及医疗费用。(5)记录术后不良反应发生情况：包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、尿潴留、呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸<10次)、穿刺部位血肿等。

2 结果

2.1 手术时间和麻醉时间比较 两组手术时间和麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术时间和麻醉时间比较

2.2 疼痛评分 两组患者术后2～48 h静息状态下VAS评分和咳嗽时VAS评分先升高后下降，在术后24 h到达峰值，ESPB组观察各时点静息和咳嗽时VAS评分均显著低于C组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点VAS的比较 分

2.3 围术期麻醉及镇痛比较 ESPB组瑞芬太尼、顺阿曲库胺的用药用量低于C组(P<0.05)，两组丙泊酚用药量差异无统计学意义(P>0.05)。ESPB组补救性镇痛药物给药次数和PCIA泵有效按压次数均少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4～5。

表4 围术期用药情况比较

表5 PCIA按压次数及追加补救镇痛药物次数的比较 M(P25,P75)

2.4 术后早期恢复质量的比较 两组患者术后第1天情绪状态、身体舒适度、心理支持、疼痛得分、自理能力及总分最低，术后第2天总分有所恢复但仍低于术前1 d。ESPB组术后第1天及第2天的情绪状态、身体舒适度、心理支持、疼痛得分、自理能力及总分显著高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。ESPB组首次下床时间及住院时间短于C组(P<0.05)，ESPB组医疗费用少于C组(P<0.05)。见表7。

表6 两组患者QoR-40评分的比较 分

表7 两组患者术后首次下床时间、住院时间和医疗费用

2.5 不良反应比较 两组患者无一例出现血肿、穿刺点感染及呼吸抑制等并发症。最主要的并发症为头晕、恶心呕吐及皮肤瘙痒，ESPB组恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率低于对照组(P<0.05)。见表8。

表8 两组患者术后48 h内不良反应和并发症 例(%)

3 讨论

后入路腰椎手术因手术区域的组织结构损伤及对神经根的激惹和牵拉导致术后急性疼痛严重，进而不能配合早期腰背部肌肉和下肢功能锻炼，导致卧床时间延长，使相关并发症增加。若急性疼痛得不到缓解，甚至发展为术后区域疼痛复杂综合征[5]。过去常采用静脉镇痛，恶心呕吐等不良反应高且效果不确切。近年研究[6]表明全麻复合神经阻滞能有效缓解术后疼痛，同时可以减少术后不良反应。

ESPB是一种新兴的躯干神经阻滞技术，是将局麻药注射到横突上阻滞脊神经的背侧支和腹侧支，且竖脊肌与腰椎横突间的胸腰筋膜深层从胸椎延续到腰椎，为局麻药头尾方向的扩散提供了解剖学基础[7]，从而产生有效的镇痛。本研究结果发现术后 2～48 h，ESPB组静息和咳嗽 VAS 评分均显著低于对照组，同时PCIA镇痛按压次数、补救镇痛给药次数少于对照组，表明ESPB能安全有效地降低后入路腰椎手术患者的疼痛。由于背部肌肉群大多受脊神经背侧支支配，阻滞脊神经背侧支可以获得良好的肌肉松弛效果。本研究表明ESPB组顺阿曲库铵的用量少于C组，同时ESPB组瑞芬太尼的用量、术后皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率均显著低于C组，提示ESPB能减少镇痛药物的使用及不良反应，并能达到更好的镇痛及肌松弛的效果，这与以往的研究[8-9]基本一致。王维等[10]的研究报道ESPB使腰椎手术患者提早下床活动的原因是ESPB能提供良好的镇痛，提高患者早期下床的意愿，同样本研究也显示了ESPB组首次下床活动时间提前，使住院时间缩短，从而降低了住院的医疗费用。

QoR-40量表包括心理支持、身体舒适度、自理能力、疼痛、情绪状态5个方面了解患者的恢复情况，该量表在评价临床干预对术后恢复质量的影响中具有良好的可信性、临床可行性和有效性，是国际上较为认可的评价患者手术后恢复质量的评价体系。总分最低为40分，最高为200分，分数越高提示术后恢复质量越好[11-12]。多项研究表明胸椎旁神经阻滞及ESPB能够提高胸科手术QoR-40总评分，患者术后恢复快，缩短住院时间，降低住院费用[13-14]。ESPB是否可以改善后入路腰椎手术患者的QoR-40总评分报道较少。本研究报道了ESPB用于后入路腰椎手术发现ESPB组术后1 d和2 d的QoR-40总评分明显高于对照组，患者术后恢复较快，术后首次下床时间早，说明ESPB在提高围术期镇痛的同时，还可以改善后入路腰椎手术患者术后的恢复质量。

综上所述，后入路腰椎手术患者采用超声引导下ESPB，能够有效缓解患者术后疼痛，使患者早期下床，提高患者术后早期恢复质量，减少医疗费用，是一种安全、有效的镇痛方式。

利益相关声明：本文所有作者均无利益冲突。

作者贡献说明：王鑫实施研究、采集数据及起草论文。陈伟酝酿和设计实验及对论文进行批评性审阅。陈永权对进行统计学分析、支持下贡献及对论文进行批评性审阅。