倾向性评分匹配法分析术中脑氧饱和度变异度对术后心肌损伤发生率的影响*

2022-06-01赵恺李锐

广东医学 2022年5期

赵恺, 李锐

安徽医科大学第二附属医院麻醉科(安徽合肥 230601)

非心脏手术后心肌损伤(myocardial injury after non-cardiac surgery，MINS)被定义为非心脏手术期间或术后30 d内发生的与预后相关的心肌缺血损伤。在非心脏手术的成年人中发病率达到8%，心血管高危患者中发病率高达14%。MINS患者术后30 d和1年的病死率分别为9%和22%，是非心脏手术患者术后死亡的重要因素[1-2]。近红外光谱(near-infrared spectroscopy，NIRS)局部脑组织氧饱和度(rSO2)监测因其无创可连续监测等优点在临床中广泛应用，可用于预测术后并发症及住院时长[3]。导致MINS的因素有很多，较小的术中血压波动是重要的影响因素[4]，而术中血压与rSO2存在显著相关性[5-7]，本研究拟观察老年胃肠肿瘤患者术中rSO2变异度对术后心肌损伤的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已获本院伦理委员会批准[PJ-YX2018-017(F1)]，患者及家属签署知情同意书。选取2018年12月至2020年12月择期行全身麻醉下腹腔镜胃肠恶性肿瘤根治术的老年患者。

入选标准：(1)年龄≥65岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级；(3)手术时间≥2 h；(4)签署知情同意书。

排除标准：(1)严重的术前高血压[收缩压(SBP)≥180 mmHg或舒张压(DBP)≥110 mmHg]；(2)术前心肌损伤(cTnI>0.04 ng/mL)；(3)缺血性心电图表现；(4)术前血流动力学衰竭；(5)其他全身麻醉相对禁忌。

1.2 围术期管理患者术前常规禁食禁饮8 h，入手术室后建立上肢外周静脉通道，于局麻下行桡动脉穿刺置管和颈内静脉穿刺置管，连续监测包括心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、体温、脑电双频指数(BIS)和rSO2。麻醉诱导：通过外周静脉给予咪达唑仑(0.025 mg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)、罗库溴铵(0.6 mg/kg)，经口气管插管后行机械通气，FiO260%，流量2 L/min，VT6～8 mL/kg，RR 10～16次/min，吸呼比1∶2，调整通气参数维持PETCO2为35～45 mmHg。使用医用保温垫维持体温36～38℃。麻醉维持药物通过中心静脉导管给予丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/(kg·h)。术中输液量控制在5～7 mL/(kg·h)，维持CVP 6～12 cmH2O。术中HR维持在60～100次/min；维持BIS值40～60。手术结束前30 min停用顺式阿曲库铵，患者恢复自主呼吸后静脉注射阿托品0.02 mg/kg和新斯的明0.05 mg/kg拮抗残余肌松效应，清醒后拔除气管导管并送入麻醉恢复室持续监护。术毕时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼并予以PCIA，配方为舒芬太尼2.5 μg/kg+格拉司琼2 mg；镇痛泵参数设置：总量100 mL，负荷量2 mL，背景量2 mL/h，单次自控给药量0.8 mL，锁定时间15 min。

1.3 分组与处理通过NIRS监测仪器(Masino Rainbow-7)监测脑氧饱和度。患者仰卧位于手术台上，将NIRS监测仪探头固定在前额。诱导时对患者进行预充氧，以6 L/min的氧流量进行面罩吸氧3 min后，完成插管。为保证老年患者术中安全，术中血压管理目标为术中SBP降低幅度小于基础值的20%且90 mmHg110次/min时则予以艾司洛尔1～3 mg/kg[4]。

记录麻醉诱导后5 min(T0)、手术开始(T1)、手术开始后每隔30 min进行数据记录，30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)直至术毕(Tn)的脑氧饱和度，ARV的计算方法参考血压变异度的计算方程[8]：

以ARV的中位数为分界点[9]，将患者分为两组。ARV>2.55的患者为53例，设为A组；ARV≤2.55的患者为51例，设为B组。

1.4 观察指标术前和术后第1天采集患者静脉血，测定心肌肌钙蛋白浓度。心肌损伤定义为：血清cTnI>0.04 ng/mL[10]，术后缺血性心电图改变(ST段抬高≥1 mm或压低≥0.5 mm、T波倒置、病理性Q波)由心内科医师通过术后第1天的床旁十二导联心电图判读。

术中记录rSO2的最大值与最小值，并计算差值。同时记录患者手术时间、术中补液量、麻醉药及血管活性药用量。术后记录胃肠道通气时间、术后住院时间。

1.5 检验效能验算采用PASS 15.0统计学软件对检验效能进行分析验算，设置为单边假设，α=0.1，样本量N1=N2=52，P1=0.17(9/53)，P2=0.04(2/51)，计算可得检验效能为0.82。既往文献认为检验效能>75%，即可认为两组间差别有统计学意义[11]。

2 结果

2.1 应用PSM分析前两组患者一般资料本研究最终纳入104例65岁以上老年患者，术前血清学检查已排除心肌损伤可能，术后予以良好的镇痛等处理，尽量排除相关干扰因素。术后发生心肌损伤患者共有11例(A组9例，B组2例)，占10.58%；术后心电图缺血表现患者7例(A组5例，B组2例)，占6.73%。两组患者PSM前经统计分析，相比于B组，A组患者体质指数(BMI)、术中麻黄素使用率、rSO2最大值、最小值以及差值的差异有统计学意义(P<0.05)。PSM前两组患者一般资料见表1。

表1 PSM前两组患者一般资料比较

2.2 应用PSM后两组患者一般资料比较对两组数据进行倾向性评分匹配分析，以BMI、术中麻黄素使用率、rSO2最大值、最小值及差值作为协变量，选用最近邻匹配法，设置卡钳值为0.2，按照1∶1进行匹配，最终匹配A组与B组各32例，匹配成功率为61.5%。PSM后，以上协变量在组间分布达到均衡(P>0.05)，PSM后两组患者一般资料见表2。

表2 PSM后两组患者一般资料比较

2.3 应用PSM分析后两组患者心肌损伤发生率比较 64例胃肠肿瘤手术患者，术后第1天出现心肌损伤7例占10.94%，出现心电图缺血表现4例占6.25%。对PSM分析后两组心肌损伤发生率进行统计学分析发现，B组心肌损伤发生率显著低于A组(P<0.05)，A组心电图发生缺血性改变发生率与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者心肌损伤及心电图缺血表现发生率比较例(%)

3 讨论

MINS是围术期常见的心血管系统并发症，本研究中显示MINS发生率为10.58%，这与之前研究[1-2]中的发病率相似。研究结果表明术中较低rSO2变异度的患者，其术后心肌损伤发生率较低，其原因可能是rSO2的高变异度间接反映了术中血压波动较大，对心脑肾等重要脏器的供血不足[8]，不能维持心脏的氧供需平衡，导致了MINS的发生。

老年患者对麻醉药物敏感性增加且血管张力较差，术中血流动力学波动较大，当前在手术麻醉中多应用ABP来对患者的生命体征变化进行实时监测，但血压并不能反映出心脑等重要器官组织是否获得了足够的氧供，血液携氧能力也是影响氧供的重要因素。rSO2监测可以对组织的供氧进行无创且连续的实时监测，术中吸入氧浓度、血红蛋白浓度、血压以及组织代谢等都会对rSO2造成影响[12]。近年来的研究表明，rSO2的改变可以作为患者术后早期结局的预后指标，能够作为早期发现损伤性脑缺氧的术中监测指标[13]。已有研究表明在心脏手术中，术中脑氧饱和度ARV可对术后并发症进行预测，rSO2变异度与患者术后神经认知功能的恢复存在相关性，这表明术中rSO2变异度与重要脏器的术后恢复之间存在联系。目前无法将rSO2直接用于心肌组织监测，心脏与脑同作为机体的重要器官，脑组织的血流灌注在一定程度上可反映出心肌的灌注状态，因此本研究将rSO2变异度与心肌组织灌注相关联，观察术后心肌损伤的发生率。

本研究发现术中较低的rSO2最大值及最小值和较大的rSO2差值与MINS发生率有关，分析原因如下。首先，胃肠道手术时间较长且创伤大，老年患者的术中血流动力学不稳定，为保持患者血流灌注，尽可能将血压维持在患者术前血压基础值的80%以上，考虑到部分患者术前自身血压较低，同时将SBP的最低值设置在90 mmHg[14]。尽管如此，患者术中血压还是会出现一次或多次的一过性或持续性过高或过低，这可能会对脑组织的灌注产生一定影响从而在rSO2上反映出来。其次，有研究表明在贫血的早产儿中，贫血的程度与rSO2之间存在相关性，即贫血程度越严重，相对应的rSO2值就越低[15]。本研究中选取的老年患者为胃肠道肿瘤患者，营养情况较差，大多合并贫血和低蛋白血症，会导致rSO2的最小值较低，引起心肌供氧不足；同时患者对缺氧的耐受性较差，轻微的影响也可能带来rSO2较大的波动。除此之外，术中气腹的建立以及头低脚高的手术体位会对胸腔及血液循环造成一定影响，这也可能是一个诱因。