广东省新生儿重症监护室早产儿微量元素及维生素使用情况调查*

王艳丽, 颜慧恒, 王俊平, 张春一, 叶秀桢, 陈运彬

广东省妇幼保健院新生儿科、广东省新生儿ICU医疗质量控制中心(广东广州 510010)

关于早产儿营养人们关注的重点在碳水化合物、蛋白及脂肪的补充，而微量元素及维生素的补充方面往往不受重视。但是作为一个特殊群体，早产儿出生时储备不足，生后长期无法达到完全肠内营养，加上生长迅速和内源性流失高都造成早产儿严重缺乏微量元素和维生素。而微量元素及维生素是早产儿必不可少但却无法合成的物质，直接影响早产儿长期预后，因此国内外指南要求所有早产儿应在生后尽早补充微量元素及维生素才能满足早产儿需求[1-3]。本研究以广东省新生儿重症监护室质量控制中心名义进行全省调查，以了解我省微量元素维生素补充及代谢性骨病的筛查情况，主要是了解各医疗机构有无常规补充微量元素及维生素及开始补充时间，有无常规进行早产儿代谢性骨病筛查及院内骨折，从而进一步规范我省早产儿微量元素及维生素补充及早产儿代谢性骨病筛查。

1 资料与方法

1.1 抽样原则 广东省内设有新生儿重症监护室的医院中进行分层抽签，根据各级医院比例决定抽样例数，其中省级医院抽取3家，地市级医院抽取19家，县区级医院抽取17家。

1.2 调查形式 2020年7月我院以广东省新生儿重症监护室质量控制中心名义联系抽取医院的科室负责人，并组建微信群，然后以问卷星形式进行匿名调查。

本研究已获得广东省妇幼保健院医学伦理委员会审查通过(编号：医伦第[202201001]号)。

1.3 调查表内容 调查表分为5个部分。第1部分为各医院基本情况包括医院级别、等级及医院类别，以卫计委颁发医院等级为标准;第2部分调查新生儿维生素D补充情况，包括有无补充，补充量(400 IU/800 IU)及补充时间(1周/2周)；第3部分微量元素的补充，包括钙、铁、磷剂补充情况包括有无补充，补充量及补充时间(2周/3周);第4部分主要是维生素的补充，包括有无补充，补充量及补充时间(2周/3周)；第5部分是对各医院代谢性骨病的调查包括有无常规检查骨代谢，骨代谢的发生率，有无院内骨折及发生概率。

2 结果

2.1 一般情况 39家医院都按照要求完成问卷，无缺项，在抽取的39家医院中三级医院共有22家(56%)，其中甲等17家，乙等1家，未定级4家；二级医院17家(44%)，其中甲等11家，乙等3家，未定级4家。综合性医院11家(28.2%)，妇幼保健院28家(71.8%)。几乎所有医院都在早产儿住院期间给予每天补充400～800 IU维生素D,大多在生后2周开始；有一半医疗机构在早产儿常规补充铁剂及维生素，铁剂补充时间在生后2～3周，维生素补充时间大多在生后3 d；只有约1/3的医疗机构在早产儿生后2～3周补充钙剂；仅有15.4%的医疗机构在早产儿住院期间常规补磷，多数在生后1周进行补充。见表1。

表1 各医疗机构维生素及微量元素补充情况(n=39) 家(%)

2.2 不同级别医院维生素及微量元素补充情况差异 不同级别医院维生素及微量元素补充情况具有一定差异，三级医院铁剂、脂溶性维生素补充率高于二级医院，而二级医院水溶性维生素补充率高于三级医院，其余情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同级别医院维生素及微量元素补充情况 家(%)

2.3 早产儿代谢性骨病筛查及院内骨折情况 仅1/4医疗机构(9所)在住院期间对早产儿进行了骨密度筛查，二级及三级医院筛查情况无差异无统计学意义(P>0.05)。而关于早产儿院内骨折情况调查发现有8家医疗机构(20.5%)发生了院内骨折情况，二级及三级医疗机构发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 早产儿代谢性骨病筛查及院内骨折情况 家(%)

3 讨论

此次调查先进行分层抽样，再以质控中心名义联系科室主要负责人由负责人进行数据填写及质控，为了避免担心追责全部实行匿名填写，这样调査表数据填写的准确性起到了一定的保障作用。

3.1 早产儿在院期间维生素补充情况 本次调查结果显示广东省内几乎所有调查的医疗机构(97.4%)都在早产儿住院期间给早产儿补充维生素D，有2/3的(66.7%)医疗机构每天补充400单位，而1/3的医院每天补800单位，补充时间方面约1/3的医疗机构在早产儿生后1周开始补充，而2/3医疗机构生后2周开始补充。维生素D缺乏不仅影响早产儿骨代谢情况，还与早产儿呼吸窘迫/支气管肺发育不良及败血症密切有关[4-5]。最近研究发现给予早产儿极低出生体重儿800 IU/d 可以减少矫正胎龄足月时早产儿D3缺乏的发生率，但是不能改善足月及生后3个月的骨代谢情况[6]，并且有研究发现与400 IU/d相比较，800 IU/d能够明显改善32周早产儿血清维生素D的浓度及骨密度[7]。Fort 等[8]发现生后14 d开始给予极低出生体重儿补充800 IU/d 能够明显改善D缺乏，但是在生后28 d维生素D浓度超过预期标准，研究认为可以短期内给予高剂量维生素D达到储备量之后，然后再用低剂量是比较理想的措施。我国《2010版早产儿肠内营养支持建议和早产儿营养需求建议介绍》推荐早产儿生后第1周摄入800～1 000 IU/d维生素D，包括母乳喂养或配方粉喂养的早产儿[3]。

关于脂溶性及水溶性维生素的使用情况调查发现有2/3医疗结构在生后1周内给早产儿补充脂溶性或水溶性维生素，新生儿肠外营养指南建议新生儿肠外营养时需补充13 种维生素，包括4 种脂溶性维生素和9 种水溶性维生素[9]。本次调查也发现大多数医院能够给早产儿补充维生素，但是仍有1/3的医院未进行补充。

3.2 微量元素补充情况调查 本调查发现大约一半的医疗结构在早产儿住院期间给宝宝补铁剂，补充时间在生后2～3周左右。铁缺乏可能造成婴儿长期不可逆转的神经损伤，而给极低出生体重儿早期补充铁剂已证明是安全的，并且能够减少铁缺乏的风险[10-12]。研究发现早期给予早产儿低出生体重儿补充铁剂每天2 mg/(kg·d)从6个星期到6个月随访发现在在7岁时神经系统有益[13-15]。2009年我国《早产/低出生体重儿喂养建议》建议早产儿生后2～4周需开始补充元素铁2 mg/(kg·d)，直至校正年龄1岁[16]。早产儿其他微量元素包括钙/锌及多种微量元素调查显示，有一半医疗结构在早产儿住院期间补充多元微量元素，而只有1/3医疗机构补充钙剂，仅有15%医疗结构补充磷，这与澳大利亚调查情况一致[17]，分析原因可能是由于目前尚无新生儿微量元素制剂，尤其是磷剂，而静脉补充钙剂由于担心渗漏导致不良后果，但是钙磷补充不足是导致早产儿代谢性骨病的主要原因[18]。

3.3 早产儿住院期间骨代谢情况 调查发现早产儿住院期间进行骨代谢情况筛查的医疗机构只有1/4，大多在生后2～4周进行检查，而3/4的医疗结构未进行早产儿骨代谢检查。而关于早产儿住院期间发生院内骨折情况调查显示有1/4医疗机构发生过院内骨折情况，而发生频率大概是每年1例。早产儿代谢性骨病与胎龄及出生体重有关，出生体重胎龄越低发病率越高，极低出生体重儿及超低出生体重儿发生率大约16%～40%，通常在生后4～8周发生[19-20]，严重代谢性骨病未及时治疗会导致院内骨折的发生，而本次调查也发现有8所医疗机构发生过院内骨折，因此建议对早产儿在生后4～6周筛查代谢性骨病，并对存在问题的早产儿进行治疗[21]，避免代谢性骨病对早产儿造成的损伤。

3.4 不同级别医院微量元素、维生素补充及骨代谢情况比较 本次调查发现，二级及三级医院在维生素D补充情况无明显差异，而关于三级医院在铁剂、脂溶性维生素及多元微量元素补充方面明显高于二级医院，差异有统计学意义(P<0.05)，而在钙剂及磷剂补充方面，三级医院从数值上高于二级医院，但是差异无统计学意义(P>0.05)。而二级医院水溶性补充方面反而高于三级医院，差异有统计学意义(P<0.05)，其原因需要进一步调查。不同级别医院在骨代谢筛查及院内骨折发生率无明显差异，都存在筛查率较低，未引起足够重视，而院内骨折在二级及三级医院都有发生，同样需要引起足够重视。

通过调查发现尽管各医疗医疗机构在补充维生素D方面比较理想，但是在其他维生素及微量元素方面补充情况及补充时间差异较大，这可能与缺乏早产儿维生素及微量元素专家指南有关系，并且由于缺乏适合早产儿的制剂导致医务人员存在安全顾虑，并且通过调查发现各医疗机构普遍对早产儿代谢性骨病认识不足，缺乏规范的筛查，需要引起重视。

利益相关声明：本文所有作者声明没有任何利益冲突。

作者贡献说明：王艳丽直接参与本研究设计的酝酿与实验、研究实施、数据采集与分析，负责论文撰写与工作支持；颜慧恒直接参与本研究设计的酝酿与实验、研究实施、数据采集与分析；王俊平负责工作支持；张春一参与论文撰写；叶秀桢直接参与本研究设计的酝酿与实验；陈运彬负责指导。