带蒂大网膜包裹胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用

刘蕾 马睿锐 汪洋 贡海兵 郭德凯 谌雁冰 江雨波 王从俊

1上海交通大学附属松江医院消化外科，上海 201600；2上海交通大学附属仁济医院胆胰外科，上海 200127

胰十二指肠切除术是腹部外科中难度较大的手术，术后胰瘘发生率较高[1]，出血、腹腔感染等并发症也较为多见，极大地影响患者预后，严重者甚至影响围术期患者生命安全[2]。有学者发现，大网膜覆盖胰肠吻合口可以降低胰瘘的发生率[3]。笔者在胰十二指肠切除术中采用带蒂大网膜包裹联合改良胰肠吻合技术取得了较好的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年9月至2020年8月间上海交通大学附属松江医院消化外科78例行胰十二指肠切除术患者的临床资料，其中男性37例，女性41例，年龄(62±15)岁。病理类型包括胰腺恶性肿瘤34例，胆管肿瘤18例，胆囊恶性肿瘤15例，胰腺良性肿瘤8例，胰腺外伤3例。43例单纯行改良胰肠吻合术，设为常规组；35例行带蒂大网膜包裹联合改良胰肠吻合术，设为网膜包裹组。所有病例均由同一术者为主刀的同一医疗组完成。患者或家属均签署知情同意书。

二、手术方法

78例患者常规行淋巴结清扫及胰腺系膜的全系膜切除，按照Child方式行消化道重建。胰肠吻合采用改良的胰腺断端对空肠的端侧吻合。具体操作方法：采用3-0 Prolene胰腺全层贯穿双U型交锁缝合胰腺后壁及空肠后壁。采用5-0 Prolene连续缝合胰管及肠黏膜，共缝合6～8针，内置合适硅胶支撑管，长8～12 cm。将已缝合后壁的Prolene继续交锁缝合空肠前壁，分别于胰腺表面打结，注意打结不易过紧，以胰腺断端与空肠浆膜充分靠拢，不留死腔为宜。

带蒂大网膜包裹胰肠吻合口操作方法：于横结肠左侧段选一带血管大网膜，宽度约4 cm，长度约15 cm。自胰肠吻合口后方门静脉表面向上牵引，自胃十二指肠动脉断端胰肠吻合口上缘位置向下反折，覆盖于胰肠吻合口前表面。展平后，以3-0可吸收缝线间断缝合2～3针固定网膜袢于吻合口，尽量减少胰腺实质的缝合。

三、观察指标

记录患者性别、年龄、糖尿病病史以及术前血白蛋白、总胆红素水平。术后观察指标包括术后第1天腹腔引流液淀粉酶含量及胰瘘、腹腔出血、胃排空功能障碍发生率及术后住院天数。胰瘘和胃排空障碍的诊断按照2016年国际胰腺外科研究小组(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)制定的术后胰瘘[1]和胃排空障碍[4]诊断标准及分级标准。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者术前一般资料比较

网膜包裹组与常规组男女比例，年龄，术前总胆红素、白蛋白水平及糖尿病病史等差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 常规组与网膜包裹组患者术前一般资料比较

二、两组患者术后并发症发生情况比较

43例常规组患者中引流液淀粉酶显著升高19例，其中生化瘘11例，未予特殊处理，痊愈出院。B级胰瘘7例(16.3%)，1例伴有术后腹腔出血，经数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下胃十二指肠动脉残端介入栓塞止血后好转出院；4例行超声引导下穿刺引流后治愈；2例腹腔感染，经调整抗生素，充分引流好转出院。C级胰瘘1例(2.3%)，术后1周出现腹腔活动出血，经DSA检查未发现出血点，遂剖腹探查，行腹腔止血加胰腺周围引流，术后8 d再次出现腹腔出血，进而出现全身多器官功能衰竭而死亡。35例网膜包裹组患者中生化瘘4例，未行特殊处理；B级胰瘘1例(2.9%)，腹腔穿刺引流后好转出院，无C级胰瘘患者。网膜包裹组术后胰瘘发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(χ2=4.69，P=0.030)。

常规组术后出血2例(4.7%)，网膜包裹组无术后出血病例，两组差异无统计学意义(χ2=0.34，P=0.567)。常规组术后胃排空障碍11例(25.6%)，其中A级7例，B级3例，C级1例，网膜包裹组术后胃排空障碍3例(8.6%)，均为A级，两组差异也无统计学意义(χ2=2.72，P=0.099)。

常规组术后住院时间为(12.8±3.5)d，网膜包裹组为(11.3±2.9)d，网膜包裹组术后住院时间显著短于常规组，差异有统计学意义(χ2=2.03，P=0.045)。

讨 论

近年随着社会年龄结构、人们生活习惯及饮食结构的改变，胰腺恶性肿瘤的发生呈逐年上升趋势。然而由于胰腺特殊的解剖位置及胰腺癌复杂的生物学特性，胰腺癌的治疗从效果上讲仍然乏善可陈[5]，5年生存率仍维持在9%左右[6]。尽管如此，胰十二指肠切除术仍然是胰头肿瘤唯一的可能根治的方法。胰十二指肠切除术最大的难点在于防止术后的胰瘘、出血、感染等各种并发症的发生，这些并发症常常具有明确的相关性且相互促进，因此降低术后并发症发生率成了胰腺手术围术期的重中之重。

胰肠吻合的实质是空腔脏器与实质脏器的吻合，两者结构不同，加之胰腺质地柔软，胰管细小，吻合手术操作复杂，给胰腺外科医师带来了巨大的挑战。有文献指出，胰瘘是导致胰腺术后出血的独立危险因素[7]，胰瘘后漏出的胰液可以腐蚀胰周围组织，导致从消化道及引流管等处易位来的细菌繁殖，发生感染、局部化脓，感染物进一步激活胰酶，产生放大效应，进而侵蚀周围血管组织，特别是血管断端及过分裸化的血管，导致假性动脉瘤形成等，从而诱发出血[8]。目前尽管有超过90种胰肠吻合的方式，却没有一种能完全避免胰瘘，其发生率仍维持在20%左右[9]。传统胰肠吻合方式主要分为两种：一种是套入式吻合，另一种是胰管对空肠黏膜吻合。尽管套入式吻合操作相对简单，然而，由于胰液与胰腺断端直接接触，容易出现胰腺残端出血等并发症，而胰管对空肠黏膜吻合则步骤复杂，手术难度大。许多外科医师对该手术方式做出了改进和创新，如苗毅等[10]创建的胰腺空肠全口全层端侧吻合术，Xu等[11]报告的人工乳头植入式胰肠吻合术，也有学者主张根据胰腺形态不同采用不同的吻合方式[12]。这些方法对胰瘘的发生都起到了很好的预防作用，然而由于其技术难度大，难以普及。

本研究采用了改良的胰腺断端对空肠的端侧吻合。由于胰肠吻合口的愈合更多的是靠胰腺断端与空肠壁浆膜层的粘连形成[13]，故本研究放弃了传统胰腺浆膜层及实质的多层缝合，采用胰腺空肠间双U型交锁缝合，这不仅保证了胰腺与空肠的紧密贴合，而且在不留死腔的同时减少了胰腺缝合的针数，减少因针刺出现的胰瘘，极大地简化了吻合步骤；同时双交叉重合的U型交锁缝合既能保证胰腺断端不出血，又能有效地保证其缝合近端的血供，促进吻合口愈合。

同时，本研究在上述胰肠吻合的基础上进一步施行大网膜包裹技术，结果显示，术后网膜包裹组胰瘘发生率低于常规组。由于胰十二指肠切除术后的出血、腹腔感染、胃排空障碍等并发症多与胰瘘相关，因此，网膜包裹组术后胰瘘发生率的减少，也降低了术后腹腔出血及胃排空障碍发生率，患者恢复较快，术后住院时间也就明显缩短，提示大网膜包裹技术在预防胰瘘、术后腹腔出血及胃排空障碍等方面都有一定临床效果。

大网膜包裹胰肠吻合具有以下优势：(1)本研究采用的胰肠吻合方式一般5～10 min可以完成，大网膜包裹2～4 min即可完成，不显著增加原有吻合方式的吻合时间。(2)大网膜中含有丰富的血管内皮生长因子、干细胞，有利于术后微血管或毛细血管形成侧支循环，改善吻合口的血供，促进周围肉芽生长和组织愈合，可以快速形成稳定的胰腺断端与空肠浆膜的粘连，形成胰管与空肠之间瘘管，减少胰瘘发生，与胰肠吻合粘连性愈合的要求一致[14]。(3)大网膜包裹可以形成吻合口与胃十二指肠动脉断端及后方门静脉及肠系膜上动脉多个血管的物理隔离，与国内外学者提出的肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉残端的做法具有相似的效果[15]，而且，网膜袢游离度更高，易获取，且面积更大，关腹后由于腹腔空间的缩小，包裹胰肠吻合口的网膜袢在裸化的肝总动脉及其分支周围形成一个明显的保护层，可以有效减少胰液对各种血管的腐蚀，降低出血风险。(4)大网膜有吸收作用，可见减少吻合口周围少量渗液的积聚，最大程度地降低积聚胰液对术后出血、感染、胃排空障碍等的继发影响，从而缩短病程。

综上所述，联合大网膜包裹的改良胰肠吻合是一种安全有效、简易可行的胰肠吻合方式。它可以有效地降低胰十二指肠切除术患者术后胰瘘风险，缩短患者住院时间，在预防术后腹腔出血方面具有一定的作用。但本研究为单中心的回顾性分析，病例数较少，对于预防胰肠吻合后出血及腹腔感染等方面的作用仍需更多的临床病例进一步验证。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明刘蕾、王从俊、马睿锐、贡海兵：手术实施，论文撰写；汪洋、郭德凯、谌雁冰、江雨波：数据整理、统计学分析；王从俊：论文修改、经费支持