从“木火刑金”论治支气管扩张伴咯血

黄茜　金朝晖

【摘 要】 病程长且易反复的支气管扩张是临床难治疾病之一，咯血是其并发症也是临床急重症之一，给患者造成身心负担，如何有效控制症状且减负是治疗重点。中医在支气管扩张伴咯血治疗上有独特优势，金朝晖教授结合多年临证经验及理论知识，认为木火刑金型支气管扩张伴咯血关乎肝肺，治宜清火热、润肺阴、宣肺气三法同用，拟清肝泻肺方辨证加减，丰富了支气管扩张伴咯血的中医辨证诊治思路。

【关键词】 支气管扩张伴咯血;木火刑金;肝火犯肺;中医药

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A  【文章编号】1007-8517（2022）05-0107-03

作者简介：黄茜（1997-），女，汉族，硕士研究生，研究方向为中医药防治呼吸系统疾病。E-mail：592708394@qq.com

通信作者：金朝晖（1967-），女，汉族，博士，主任医师、硕士研究生导师，研究方向为中医药防治呼吸系统疾病。E-mail：tlmtx321@126.com

Treatment of Bronchiectasis with Hemoptysis From the Perspective of Liverfire attalking lung

HUANG Xi1 JIN Zhaohui^2*

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract：The long-term and easy-to-repeated Bronchiectasis is one of the clinically difficult diseases. Hemoptysis is one of its complications and one of the acute and severe illnesses. It causes a physical and mental burden on the patient. How to effectively control the symptoms and reduce the burden is the focus of treatment. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of bronchiectasis with hemoptysis. Professor Jin Zhaohui combined with years of clinical experience and theoretical knowledge， believes that Liverfire attacking lung type of Bronchiectasis is related to the liver and lungs. The three methods are used in the same time， and the Qinggan Xiefei Recipe is to be used for syndrome differentiation， which enriches the TCM syndrome differentiation treatment thinking of branch expansion with hemoptysis.

Key words：Bronchiectasis With Hemoptysis; Liver-fire Attacking Lung; Liver Fire Offends the Lung; Traditional Chinese Medicine

支氣管扩张是指由于感染、遗传、免疫、机械性梗阻等原因引起支气管管壁结构破坏重塑从而造成支气管不可逆扩张变形的常见慢性呼吸道疾病^[1]。慢性咳嗽为支气管扩张最常见的症状，通常伴有咳脓痰，一些患者可见痰中带血到不等量咯血，也有以重复咯血为独一症状的患者，值得一提的是咯血量和疾病的严重程度与病变的恶化程度没有直接关系。作为支气管扩张的常见并发症的咯血也是临床急重症之一，其病程长而难愈，易反复发作，西医治疗多以抗感染、止咳化痰、控制出血、外科手术等对症治疗为主，虽能控制病情但其长期疗效欠佳、经济负担沉重，由此采用中医药进行诊疗就显得尤为重要^[2]。中医药典籍中并未明确记录支气管扩张病的具体名称，根据其临床特征及病理原因和疾病病机，归属中医学“肺络张”“咳嗽”“咳血”“肺痈”“咯血”等范畴^[3]。常见支气管扩张实邪所致证候为痰热、痰湿阻肺证，虚症分为气阴两虚、肺脾气虚证，络伤咳血证，其中络伤咳血证正好对应支气管扩张伴咯血^[4]。由于现代生活压力加剧，肝郁化火引起的支气管扩张伴咯血越来越常见，故笔者运用“木火刑金”理论浅析支气管扩张伴咯血的中医诊治。

1 木火刑金概念略述

1.1 肝肺相关 《灵枢·经脉》记录足厥阴肝经及其支脉分布于喉咙、胸膈、胁肋、肺胃等，手太阴肺脉则布散于中焦、胃口、胸膈等，肝肺两脏经脉分布异同并兼，反映肝肺通过经络加强脏腑之间的配合和联络。《灵枢·营气》记载：“故气从太阴出注手阳明……上行至肝，从肝上注肺。”从营气运行顺序间接说明肝肺两脏有所关联^[5]。《临证指南医案》载：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升。肺病主降曰迟，肝横司升曰速……升降得宜，则气机舒展。”风木之肝主气之升动，润金之肺主气之肃降，升降相因，气机调达，周而复始，以荣全身。如《医门法律》所云“人身之气禀命于肺，肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行”及《读医随笔》所说“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，正指一身气机之通畅乃肝肺共主。《景岳全书·血证》曰：“血……藏受于肝，宣布于肺。”血为肝体，气为肝用，气机畅通，肝血得藏，则疏通正常，肺得肝血濡养，则治节出焉，气血相偎，气帅则血行，反应肝肺二脏亦可调节人体气血疏畅^[6]。3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4

1.2 五行学说 汉代董仲舒在《春秋繁露》提到“天地之气，合二为一，分为阴阳，判为四时，列为五行。行者，其行不同，故为五行。比相生而间相胜也。”古代哲学所说五行即为大自然气机不同的运动和变化的特质。《尚书·洪范》云“木曰曲直，金曰从革。”凡具有条达畅茂升动等特性的均可归属于木，凡具有肃杀收敛等功用的均可归属于金。中医学的五行概念结合了中国古代哲学五行要素与中医基础理论，是认知世界和生命运动的世界观和方法论，采用取象比类法将肺归属于金，肝归属于木^[7]。《素问·五运行大论》提到的“气有余，则制己所胜而侮所不胜;其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”反映了五行乘侮原理，如金本胜木，木气有余或金气不足，木反辱金，木火升燃，金失清润。《外经微言》谓“木旺而肺气自衰，柔金安能克刚木乎”。肝木有余，乘害己所胜的脾土的同时反侮己所不胜的肺金;肺金不足，己所胜的肝木轻易反侮克制，以上即是木火刑金的两层含义。

2 木火刑金是支气管扩张伴咯血重要病机

支气管扩张伴咯血在中医病名上分属“肺络张”“血证”“咳血”“咯血”等，多由外感六淫、饮食失节、情志悒郁、肺脏亏虚等所致。导师金朝晖教授将多年的医疗工作经验与中医经典理论结合，认为支气管扩张伴咯血溯其源由，多乃肺热、肝火、阴虚、肺燥所致。中医古籍如《济生方》之“血之妄行，未有不因热之所发”《景岳全书》之“血本阴精，不宜动也，而动则为病……盖动者多由于火，火盛则逼血妄行”等均指出了咯血的病机多为火热灼伤肺络，迫血妄行，这里的热可以是实热、虚热，实热又蕴含肺热、肝火、肺燥等，虚热包括阴虚。《证治要诀》说：“热壅于肺能嗽血，火嗽损肺亦能嗽血。”肺实热壅盛，肺失宣降，若夹痰邪，可见咳、痰;热为火之渐，火为热之极，痰热化火，火性炎上灼及肺络，可见咯血。木升金降共司气机条畅，怒逆肝木，气机紊乱，郁久化火，循经侮肺，肺络受损，肺气不利。张景岳谓：“凡病血者，虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金。”支气管扩张见于小儿麻肺、百日咳、成人咳嗽咳痰日久不愈等^[8]，久病耗气伤阴，肾水亏虚，肺金不润，水不涵木，虚火上炎，伤及肺络。《临证指南医案》谓：“若夫外因起见，阳邪为多……易受天之风热燥火也。”咯血诱因中外邪袭肺又以风热燥火最为常见，然娇脏之肺喜润恶燥，肺燥则络伤而嗽血。综上所述，木火刑金是支气管扩张伴咯血病机里重要一环，而导师总结多年临床所见，认为其乃最常见。

3 木火刑金临床运用解析

《明医杂著》曰：“若先见血证，或吐衄盛大者，宜先治血。”《医学从众录》道：“血随火而升，凡治血证以治火为先。”《医贯·血症论》述：“血随乎气，治血必先理气。”以上原文正好揭示血证的辨治三原则即治血、治火、治气，实火治应清泻、虚火当滋阴，气之实证治应清降、虚证当补益，治血选用收敛、凉血、活血以止血之品^[9]。也应当首要遵循治主以缓、治客以急原则，咯血为临床常见危急症，见其量多，则以治血为首要，无血或量少，则应辨证治本。唐容川在《血证论》提出止血、消瘀、宁血、补血之治血四法，止血尤为第一要法，宁血之法实则宁气，在木火刑金型支气管扩张伴咯血中，尤宜借鉴之，清肝以平于火，降气以顺于肺，火清气宁则血止，止血之余不忘防瘀^[10]。《丁甘仁医案》中说：“肺若悬钟……水亏不能涵木，木叩金鸣。”在治疗肝火犯肺之支气管扩张伴咯血时，若病久伤及阴津，可适当配以润肺养阴生津之品，如百部、麦冬、南沙参、生地黄等药。肝火所致支气管扩张伴咯血者，临床多见于性情急躁易怒或焦虑抑郁者，多表现为咳嗽气逆、痰少而黄、咯血色鲜、舌红脉弦苔黄等，可伴易怒心烦、口干苦、胸胁胀痛等。导师金朝晖教授认为木火刑金指的是肝气郁滞，郁久化火，木火上炎，火盛气逆，上逆犯肺，灼伤肺金的病理变化，其治疗宜清、宣、润三法同用，火清血自止，肺润气畅则痰去咳宁，尤记戒温燥大补，结合多年临床经验及理论知识后精心加减化裁黛蛤散合泻白散为清肝泻肺方用于治疗支气管扩张伴咯血^[11]。

4 病案举隅

患者谷某，女，53岁，自由职业者，2019年9月11日就诊。主诉：咳嗽咳痰伴咯血1周。现病史：患者1周前与家人争执后出现间断咳嗽，因情绪波动发作加重，咳剧面赤，咯痰量少而色黄，质粘不易咯出，间断少量咯血，呈鲜红色，伴胸闷气促，易怒心烦，口咽干，咽痒咽痛，偶有头晕，纳寐可，二便正常，患者未予以重视未行诊治。既往肺结核、脑梗塞、冠心病病史，否认食药过敏史。查：咽部充血，咽后壁滤泡增生，双肺呼吸音稍低，可听到散在湿啰音。舌红，苔黄，脉弦数。于湖南中医药大学第一附属医院完善胸部CT平扫：双肺部分支气管扩张，纵膈淋巴结肿大，右上肺陈旧性病变。诊断：支气管扩张伴咯血、慢性咽炎。辨为肝火犯肺证，处方清肝泻肺方加减。药用：蛤壳10 g，青黛5 g，黄芩10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，薄荷6 g，白茅根30 g，麥冬10 g，百部10 g，白及10 g，蝉蜕6 g，桔梗6 g，甘草3 g。日一剂，水煎服200 mL，早晚分服。二诊（2019年10月16日）：诉服用7剂后咳嗽减轻，仍有少许黄色粘痰，偶见痰中带少量暗红色血块，胸闷无气促，口干，无咽痒咽痛，无头晕。上方去白及、蝉蜕，加石斛10 g、芦根15 g、丹参10 g，再服7剂。三诊（2019年11月3日）：上述症状进一步得到改善，咳嗽频率较前显著减少，偶咳黄痰，无咯血，稍胸闷，口稍干，遵二诊方去白茅根，再行7剂。半年后随访，患者情绪激动后阵作干咳，无咯血，生活质量得到明显改善。

按语：患者平素焦躁易怒，怒为肝志，情志过极，怒气化火上逆犯肺，肺失清肃，发为咳嗽;肝火炎上，咳剧面赤;肺宣发布散失职，津失布疏，津为火熬而成痰，可见黄粘痰难咯;气火循经犯肺络，血随之上溢，可见咯鲜红色血;肝失调达致肺气升多降少，气机失调，气火内郁，经气不舒，气郁胸中，可见胸闷心烦易怒;肝为风木之脏，肝风上冒清空，则偶见头晕;患者既往有肺结核病史，宿疾加之肝火侮肺燔灼阴液，致使肺阴不足，肝火循经上炎喉咙，咽喉失润，乃现咽干咽痒咽痛。一诊方中青黛、黄芩清肝泻热凉血，蛤壳、浙贝、法夏清热化痰止咳，桑白皮泻肺平喘，地骨皮入肺络清肺降火凉血，白及入肝经止血化瘀、使止血不留瘀，白茅根清热凉血止血，桔梗宣肺利咽，麦冬养阴润肺，百部润肺止咳化痰，蝉蜕、薄荷利咽，且《本草新编》谓薄荷尤善解悒郁。二三诊中血止则停用止血药，二诊仍见口干，恐火盛阴津不足，加石斛滋阴清热生津，芦根生津止渴，加丹参活血化瘀以消离经之瘀兼除烦。3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4

5 小结

支气管扩张是我国常见病变不可逆的呼吸疾病之一，严重时会影响肺功能而降低生活质量，其复发率高又造成一定的经济负担，当伴咯血时又会造成心理问题，长期大量咯血甚至可危及生命。金朝晖教授经多年临床经验研究总结出，由于社会压力与日俱增，临床中诸多支气管扩张伴咯血与肝火过旺上逆侮肺相关，重视木火刑金的病机，衷中参西，病证结合，在治疗中清、润、宣三法并用，以清为主，不忘止血不留瘀，处方以经验方清肝泻肺方为基础进行灵活加减，临床取得较佳疗效，不仅体现中医整体系统观念，也为同道提供了另一治疗思路。

参考文献

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（收稿日期：2021-07-05 编辑：黄丽君）3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4