“大班授课、小班辅导”在外科急腹症网络教学中的应用

吕文杰 叶园园 董平 吴萍

外科急腹症是外科教学的重要内容。目前外科急腹症的主要教学模式是线下的“大班授课、小班辅导”[1]。大班授课主要用于外科急腹症临床表现、鉴别诊断等的理论教学，而小班辅导主要着眼于小组化的临床见习，以提高对疾病的临床感受及临床学习效率。这一教学模式长期被用于医学教育领域，取得不俗的教学成果[2-3]。近几年，网络教学的兴起同样给医学教育带来了新的挑战，医学教育的网络化成为必然的授课形式。临床医学更是注重临床观察、接触、思考的学科课程。如何解决新背景下的教学矛盾迫在眉睫。因此我们尝试在《外科急腹症》教学中积极探索基于网络的“大班授课、小班辅导”教学模式的应用。本研究以当代医学生的信息素养和认知需求为基础，设计教学对照实验，以探索基于网络的“大班授课、小班辅导”教学模式在《外科急腹症》教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年9 月—2021 年9 月间共入组来自上海交通大学医学院的第三学年（2018 级）的临床医学专业五年制本科生80 名，对照组（n=40）男性18 名，女性22 名，年龄范围20～22 岁，平均年龄（21.05±0.68）岁，采用传统教学方式，即线下授课方式；试验组（n=40）男性18 名，女性22 名，年龄范围20～22 岁，平均年龄（21.10±0.67）岁，采用线上授课方式，即基于网络的授课模式，两组间的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组授课方式为：大班授课为传统课堂教学，以大班级为单位。授课教师按照教学大纲，以疾病机制、临床表现、诊断、治疗为主要内容，依托教学PPT，结合教学影像、病例资料等辅助手段进行授课,教学时长为40 min。小班辅导为临床见习，以5～6 名学生的小组为单位，进入教学医院相关病区，以学生为主体，通过采集某一病种患者的病史，深入了解疾病的临床表现，辅以带教老师结合病例的教学，教学时长为40 min。

试验组授课方式为：以网络为媒介直播与录播回看的授课形式。在校园网上传《外科急腹症》的教学视频，时常约40 min，内容与大班授课相同。学生可自由选择学习地点，并根据掌握的情况多次下载观看及重复学习。小班辅导为以网络为媒介的直播授课形式。在完成教学视频的学习后，首先建立以小班为单位的微信群，实时选择在外科急诊出现的病例，并在群里同步上传患者辅助检查及影像检查资料。可适时在患者及其家属的同意下，让其一起参与网络小班教学讨论。通过微信群内实时更新资料，让小班成员做出诊断、鉴别诊断及治疗方案的制订，让学生能更身临其境地融入治疗过程。同时，可实时上传患者治疗后的临床资料，让学生对治疗效果及预后转归有更直观的认识。教学过程中，带教老师在微信群适时地穿插提问，带动讨论，把握教学重点。

1.3 效果评价

主观性评价共6 题。包括提高学习兴趣，自主学习能力，语言表达、沟通能力，对动手能力的提升，解决问题的能力，对知识点的掌握。每题总分为4 分（0 分为没有效果；1 分为一点点效果；2 分为部分效果；3 分为大部分效果；4 分为绝大部分），总分24 分。

客观性考试共100 分。试题类型包括选择题（7 题，共35 分）、名词解释（3 题，共15 分）、简答题（4 题，共20 分）和病例分析题（3 题，共30 分）。授课结束后1 周，采取闭卷考试形式，考试时长1 h。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行整理分析，两组学生的主观性评价和客观性考试成绩等计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学方法。

2 结果

2.1 两组学生主观性评价比较

从主观性评价结果看，同学们对网络教学模式的认可度较高。基于网络的教学模式在提高学习兴趣（P=0.001），提高语言表达、沟通能力（P=0.001），对知识点的掌握（P=0.011）上优于传统教学模式。而传统教学模式在对动手能力的提升方面仍优于网络教学模式（P=0.005）。见表1。

表1 不同教学方式主观性评价比较（分，）

表1 不同教学方式主观性评价比较（分，）

2.2 两组学生客观性成绩比较

从考试成绩结果看，试验组学生考试平均成绩为（80.13±6.94）分，而对照组平均成绩为（71.75±6.57）分，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。从各组题型成绩上看，除选择题（P=0.393）外，试验组学生出科考试中名词解释、简答题、病例分析题的平均成绩均高于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同教学方式客观成绩比较（分，）

表2 不同教学方式客观成绩比较（分，）

3 讨论

教育的信息化、网络化是时代的要求。《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020 年）》中明确指出：“信息技术对教育发展具有革命性影响，必须予以高度重视”。教育部《教育信息化十年规划》中亦明确表示“重点推进信息技术与高等教育的深度融合，促进教育内容、教学手段和方法现代化，创新人才培养、科研组织和社会服务模式，推动文化传承创新，促进高等教育质量全面提高”[4]。随着教育和信息技术的飞速发展，高等教育信息化已成为必然趋势[5]。

医学教育的信息化、网络化也符合当下学生的特点。现在的医学生是在网络化时代背景下成长起来的，他们已经离不开网络，同样，在教与学的过程中也如此，所以，当下的教学脱离了网络教学就脱离现在的学生[6]。几乎所有的学生都拥有智能手机或笔记本电脑，他们喜欢随时随地的获取信息，他们对于大学课堂的需求更加多元化。单一的理论知识，百度一下就能找到，他们不需要老师的照本宣科，他们需要更有创造性的教师，他们心中的课堂不仅仅局限于教室之中，与教师的交流也不只是面对面的课堂。同时放眼医生的继续教育，亦是借助于网络的平台，让医学的继续教育再次发扬光大[7]。各个学科的网络会议、远程会诊、网络手术演示等无一不是借助网络的力量，使全国各地的医生无视地理区域共同沉浸于医学知识的海洋。继续教育网络化的成功更是给新形势下的医学教育提供典范[8-9]。

通过本次将互联网环境下“大班授课、小班辅导”教学模式引入外科教学中所进行的初步探索，我们发现学生对线上授课表现出浓厚的兴趣，其学习外科学急腹症的积极性得以充分调动，考试成绩要优于线下教学模式，并从中获得了成长与进步。

外科学急腹症是一种需要紧急判断与处理的疾病，知识点密集，且与前期相关课程的学习环环相扣，对医学生来说存在一定的难度[10]。外科学急腹症需要系统地进行疾病鉴别诊断，如何将此前所学的理论知识转化为对临床病例的分析与实践，对学生来说难度较大[11]。通过大班授课的形式，可以先给同学们构筑好外科急腹症鉴别诊断的理论框架。通过小班辅导，在小组临床见习中可以更好的对所学知识进行实践[12]。

研究团队以激发学习兴趣和临床实践代入感为切入点，同时结合新环境下医学生的成长特点，尝试将网络教学引入外科急腹症的见习教学。通过网络大班授课，不同学习能力、知识接受速度的同学可以通过录播回看课程多次学习，有助于对老师教课内容的反复回味、学习。通过网络小班辅导，每个同学都能够与患者进行交流，无需额外花费时间奔波于医院与医学院之间。另外，同学们在其他同学询问症状体征时，在老师提问时，可以随时翻阅书本，更及时、更紧密的联系书本知识与临床，而加深对知识点的理解与记忆。这些网络教学的优点体现在同学们的主观评价上及客观成绩上。

究其原因，外科急腹症知识繁杂、涉及面广，传统模式教学方式单一、易致学生注意力不集中、学习兴趣下降等问题，降低了对知识的掌握度。网络学习环境下通过线上教学PPT、教学视频与影像，将理论知识具象化，并以信息反馈与互动、定期推送知识小结等流程，让学生化被动为主动，可随时高效规划课堂时间，充分利用课余时间自由提升学习效率;整体性规划与碎片化学习相结合，极大地激发其学习兴趣；学习地点的可移动化及自主化形式，也利于每位学生寻求符合自身学习的习惯，引导积极性情绪，树立对学习的感性认知，提升自主学习能力。小班辅导模式本身强化个体的参与感，本研究下学生对病例的分析、团队分工合作、课堂讨论等环节，均在互联网环境下完成，无形中促进个体的主观能动性。学习分析病例及随访过程中相互交流、交换意见、甚至产生质疑及自我纠正，对自身的临床判断能力、人际沟通能力均得到高效提升。同时此次教学还体现学生“带入式”互动和“沉浸式”反馈闭环教学活动，提升学生文献检索及阅读能力，强化解构知识难点及梳理疾病诊断流程，并能充分得到个体化反馈，对比传统线下授课老师课堂上直接指正，其反馈形式周期性更长，利于学生持久消化课内知识，帮助临床诊疗思维的发展。

网络课程，尤其是网络小班辅导的不足之处就在于缺少了动手环节，同学们无法通过体格检查获得更直观的感受。其教学成功的关键可能更多取决于学生的参与度[13]。虽然对比以往的教学模式，学生的主观能动性已得到明显的加强。对于网络教育而言，个体的存在感可能被降低。网络教学中，主观能动性强的学生更可能“乐在其中”，获得更好的教学效果，参与感不强的学生，更容易“混水摸鱼”，在团队的底层一言不发，影响教学效果。为避免上述情况的发生，我们觉得可以加入以下原则：（1）小班内的个体分工制：形成小班团队之初，就建议团队明确分工。询问病史、查阅资料、下达诊断、制定治疗流程等均分配给每一个个体，各司其职，让所有人都有发言的机会，让每一个人“言之有物”。（2）小班内的个体打分制：对每一个个体实行打分，引入竞争机制，加强发言质量。让每一个人的发言不仅对团队的总分产生影响，也让个体感受到发言的重要性，强化团队意识。同时，积极调动个体的主观能动性，加强对发言的所思所想，避免机械性地重复，让每一个人“言之有理”。（3）对每一个个体的发言进行指导：教师对每一个个体的发言适当进行提问、引导、融合、引申，加强与个体的互动，增强个体的参与感，培养个体发言的逻辑性，使发言更能融入教学的轨迹，让每一人“言之有序”。

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，作为临床医学教育不可或缺的一环，通过网络平台“大班授课、小班辅导”的教学模式设计与实践研究，可以完成新背景下的医学教育课程。我们推荐通过网络的方式完成“大班授课、小班辅导”，完善医学生的临床实践，提高教学质量。