PBL教学法联合循证医学在神经外科住院医师规范化培训中的效果分析

程崇杰 夏海坚 陈鸿

当下，医学生的培养，仍然采用传统的课堂+临床实践为主。神经外科医师的教育培养是以课堂讲授为主，这种常规的教学，并不能着重培养学生的综合性能力，该传统教学模式（lecture-based learning，LBL）对于培养应用型、复合型、创新型神经外科医学人才的要求存在着肉眼可见的差距[1]。以教师为中心的传统模式向以学生为中心的教学模式转变是教学改革的趋势[2]。为了适应新时代对神经外科的高要求，培养符合人民期待的优秀人才，自上而下都迫切地希望改变过去那种传统的教学模式，为达上述目的，需要我们的临床教学工作者努力创新，将更多元化的教学新模式和新元素结合到对临床学生的教学中[3]。基于问题的学习（problem-based learning，PBL）教学模式是时下被广泛认可的一种全新的医学教学模式，在这种教育框架下，强调以学生为本，以问题为指引，相较之于传统教学模式，PBL 教学法对于激发学员学习的主观能动性有着显著的优势，让学生在教学过程中有很好的“主人翁”意识，主动参与进来，从而提高学生解决实际问题的能力[4-5]。有研究者[6-7]专门做了一系列的教学效果系统评价，主要是围绕 PBL 在不同专业学生的临床医学学习，但缺乏神经外科医学专业学员在住院医师规范化培训中的教学效果的相关系统评价。住院医师规范化培训是我国医学教育的重要组成部分，这一培训方案源于1993 年，由当时的卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，是构成医学生毕业后继续教育体系的重要环节，主要是以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容[8]。旨在通过规范化、系统化的培训，使医学生在正真走上医疗岗位独立行医前能够有一个完整、严谨、正规、系统地培训，使得我们的医学生离开校园走向医疗岗位后能够具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和熟练的临床技能，以及能够独立、规范地担起所学专业及其相关专业常见病、多发疾病的诊疗工作，对于我国医学培养体系中将学生升华为医生，毕业后临床能力及整体医疗质量的提升具有极为重要的意义[9]。住院医师规范化培训不仅强调书本知识和动手能力，也强调在培训过程中培养学员的临床思维能力，如何通过新的教学模式提高培训效果和满意度一直是住院医师规范化培训教学改革的探索重点[10]。其中，相较其他学科而言，神经外科的病患具有病情的危重性及疾病本身的复杂性加之诊疗手段有一定的特殊性，这就对从事神经外科的医师提出了更高的要求——扎实的基础理论水平及精湛的临床操作技能[11]，也对神经外科住院医师规范化培训教学提出了巨大挑战。神经外科病种多样，构造复杂，对学员的理论和动手能力要求都很高，因此是规范化培训内容的难点。循证医学模式强调学员能够在文献检索的基础上基于循证证据做出临床决策[12-13]。PBL 教学法联合循证医学医学模式不仅有助于激发学员的学习积极性，也有利于培养学员基于循证证据做出临床决策的能力[14-15]。基于此，我们以神经外科住院医师规范化培训的学员作为研究对象，比较传统教学法和PBL 教学法联合循证医学模式两者的教学效果和学员满意度，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

随机从2019 年1 月—2020 年1 月在重庆医科大学附属第一医院神经外科住院医师规范化培训学员中抽取40 名作为研究对象，将研究对象分为传统组和联合组，每组20 名。传统组学员接受传统教学模式授课，联合组学员接受PBL 教学法联合循证医学模式授课。研究对象中男性29 名，女性11 名，学员年龄在22～28 岁之间，平均年龄为（25.35±2.29）岁。其中传统组中男性13 名，女性7 名，学员平均年龄为（25.07±2.08）岁；联合组中男性16 名，女性4 名，学员平均年龄为（26.17±2.53）岁；两组学员其他情况比较见表1。两组学员基线资料对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 传统组和联合组基线资料比较

1.2 教学方法

两组学员均由同一批具有高校教师资格和副主任医师及以上职称的临床医师参与授课，授课时长（时长均为2～3 个课时）和地点（地点均在科室的学习室）相同，教程选用《神经外科学教程》（人民卫生出版社）。

传统组：采用老师授课、学员学习的传统授课模式，学员在授课前预习授课内容，授课后对授课内容进行复习；联合组：授课前教师针对课程的重点和难点提出相应的问题(如：脑出血的常见病因是什么？为什么高血压脑出血出血部位常在基底节区？怎样鉴别脑出血？主要的检查手段以及主要的治疗方式等;再比如，一个胶质瘤患者对他的查体需要关注些什么？需要与什么颅内占位性病变进行鉴别？该如何进行治疗？除了手术治疗之后，是否还有其他后续治疗手段等等），在课堂授课时，让学员们参与到临床问题的分析和讨论中去（拿出病房的实际病例给到学员，让他们根据现病史去分析诊断有无问题，下一步该怎么处理等），并在此过程中引导学员查询文献指南，寻找循证医学证据（实验室检查结果，影像学证据，临床症状等），帮助他们学会判断临床证据的可靠性、真实性和实用性，并养成根据最佳循证医学证据做出临床决策的能力。除此之外，还能在这种教学过程中，让学员们有代入感，体会患者的主治医师的心理路程，转变学习思路和观念，从“我要去学”变成“我要去做”，这种早临床教育其实是目前国内外都很流行的一种教育方法，可以帮助医学生更早的、沉浸式的体验怎样去做一名合格的神经外科医生。

1.3 效果评估

从出科考试和问卷调查两方面对不同教学模式的培养效果进行比较和评估。出科考试主要为理论知识测验，满分100 分；调查问卷为匿名填写，主要从学员学习兴趣培养、临床思维能力培养和对教师授课满意度的3 个维度（满意、一般、不满意）对两种教学方法进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对研究数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间差异比较采用t检验；两组间构成比的比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员理论知识成绩比较

出科考试成绩结果显示，传统组住院医师规范化培训学员的平均成绩为（77.35±6.52）分，低于联合组住院医师规范化培训的学员的平均成绩（83.25±3.09）分，差异有统计学意义（t=3.655，P＜0.05）。

2.2 两组学员教学方法满意度比较

传统组中，认为传统授课法能够培养住院医师规范化培训学员学习兴趣的人数为4 名，认为一般的人数为8 名，认为不满意的人数为8 名，认为联合组授课法能够培养住院医师规范化培训学员学习兴趣的为14 名，认为一般的人数为4 名，认为不满意的人数为2 名，两组构成比差异有统计学意义（P＜0.05）；两组学员对授课法培养临床思维能力的态度差异有统计学意义（P＜0.05），但两组学员对教师授课的满意度组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组学员问卷调查教学方法满意度比较（名）

3 讨论

大家熟悉的传统的神经外科医学生的授课方式是以教师口头灌输理论知识为主，以专业临床书籍、头颅教具、手术录像、仿真标本等为主要教学工具[16]。在这种教学模式下，学员们始终是处于被动接受的地位，难以激发足够的学习积极性，对于学员掌握学科理论知识及培养解决实际问题能力的提高收效大打折扣[17]。

PBL 教学法最早由神经生物学家霍华德·巴罗斯提出，这种以问题为导向的教学模式摆脱了传统教学模式下教师为主导的教学模式，形成了以学生为中心的授课模式，它是指在临床医学教育过程中通过临床问题引导学生进行深入学习，培养学生的临床决策和沟通能力，进而培养学生自我学习、终身学习的习惯以及发现问题、分析问题和解决问题的能力[18-19]。循证医学由戴维萨科特教授在上世纪90 年代提出的，其思想主张临床决策需要通过文献检索和证据整合得出最优的临床证据，从而在临床实践中基于患者的实际情况和最优证据做出综合的决策[20-21]。

在以问题为索引的PBL 教学模式中，有教学任务的教授们会提前用心设计课程相关的临床问题，带领学员们进行资料收集、整理并组织相关讨论，让学员们体会在一步步解决问题的经历中慢慢将课堂上反复听到的理论知识融入到日常临床工作中，从而加深印象以期达到活学活用真正掌握相关知识要点，这样不仅能调动学生的学习主动性，也能锻炼学员们运用所学知识解决实际问题的能力——所学即所用，是培养一名令人满意的神经外科医生的重要方法，对提高学员们发现问题、查找答案进而解决问题实现自我能力提升具有的重要意义[22]。

住院医师规范化培训是我国临床医生从基础教育进入临床实践的重要过渡阶段[23]，该阶段着重培养学员的临床实践能力，完成从医学教学到临床医学实践的蜕变。神经外科具有一定的特殊性，一方面，神经外科脑部结构复杂，疾病表现各异，课程难度大，传统枯燥的教学手段往往难以激发学生的学习兴趣，达不到学习效果；另一方面，神经外科疾病也是近年来医学研究的热点，各种新发现、新成果不断涌现，这些成果及时用于临床实践有助于改善患者的临床预后。神经系统解剖及功能的复杂性，神经系统疾病一直以来都是临床教学的难点[24]。基于此，我们开展了本研究，将PBL 教学法与循证医学模式结合起来进行教学探索，以期提高我科住院医师规范化培训的效果和学员的临床思维能力。

研究结果显示，联合授课组学员的考试成绩优于传统授课组，说明在临床教学中，完成从老师教为主到学生学为主的转变有助于学员掌握临床理论知识。PBL 教学法以问题为基础，摈弃了传统教学模式下枯燥乏味的授课模式，激发学生主动学习的兴趣，这不仅有助于提高学员的临床思维能力，也可以培养学员之间的共同协作能力，有助于适应神经外科手术中对参与者高度协作的培养要求[25]。与此同时，神经外科的科研成果不断涌现，让学员养成循证医学思维，不仅有助于提高其本身的学术素养，也有利于帮助患者选择最佳的临床治疗方式[26-27]。

除了提高学员的学习效果，联合组授课模式下，学员的学习兴趣、临床思维能力也高于传统授课组。这可能与授课内容有关，传统授课模式下以教材为主[28-29]，内容较死板，未必贴合临床实际；但是PBL 教学模式下，教学内容除教材外，也结合了临床工作中的经典案例，从而提高了培训学员的学习兴趣和解决临床具体问题的能力[30]。虽然两组学员对教师的授课满意度差别无统计学意义，但联合组满意人数明显多于传统组学员。两种教学模式下，学员对教师授课满意度的影响有待大样本研究进一步评估。尽管PBL 联合循证医学教学模式取得了较好效果，但仍面临诸多挑战。这种模式下要求教师具有高超的理论水平和丰富的临床经验，而要求学员具备一定的学术素养和积极参与、主动学习的态度，在具体开展过程中还要做到因人而异，因材施教。

综上所述，将PBL 教学模式结合循证医学引入住院医师规范化培训临床教学当中，通过以问题为索引的学习，对提高学员们发现问题、查找答案进而解决问题实现自我能力提升具有的重要意义，让学员们养成自主学习、主动思考的习惯，在解决具体临床问题的过程中真正掌握专业知识，能够有效提升学员的学习效率。PBL联合循证医学教学模式PBL 教学法联合循证医学模式能够提高神经外科住院医师规范化培训的效果，有助于提高学员的学习兴趣和培养临床思维能力。