病例报告及思维导图在眼科留学生教学中的应用探讨

高昇 黄熙 张轶 刘陇黔

随着我国经济实力及国际地位不断提升，同时为满足我国区域性战略需求，我国临床医学专业留学生的数量日益增加，留学生眼科本科全英文教学质量也面临巨大挑战[1]。自2011 年以来，四川大学华西临床医学院录取的留学生每年稳定在100 名左右，大部分留学生来自印度、尼泊尔、巴基斯坦、斯里兰卡、斐济等中亚地区英语非母语国家，少数留学生来自澳大利亚、美国、英国等欧美英语母语国家[2-3]。目前，我院临床医学本科教学采取以问题为基础的教学模式（problem based learning，PBL）逐渐成熟[4]，但PBL 的教学模式容易让学生的知识碎片化，不能有效的建立留学生的眼科相关的知识架构，从而使其临床思维不连贯，只能回答相应的问题点，而不能从疾病层面进行分析和治疗。所以，在此基础上我们提出，眼科留学生本科教学中，在常规临床实习的基础上增加病例报告及以临床症状为中心的思维导图分析的方式来加强留学生学习的主观能动性和参与度，从而提高留学生眼科临床教学质量[5]。病例报告能够是集中PBL 中的关于单个疾病的所有问题，进行汇总分析和建立小病种的知识构架，而从临床症状为中心的思维导图则可以将小病种之间通过相似的症状相联系在一起进行诊断和鉴别诊断，以临床症状为链接点，建立眼科层面的知识构架。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月—2019 年1 月的留学生的眼科临床实习考试成绩、病例报告幻灯及思维导图。留学生总人数为90名，年龄19～24岁，平均年龄（20.00±1.12）岁，其中男性47 名，女性43 名。根据学号将其随机分入实验教学组和传统教学组。其中实验教学组45 名，男性24名，女性21名，年龄18～23岁，平均年龄（20.09±1.26）岁；传统教学组45 名，男性23 名，女性22 名，年龄19～21 岁，平均年龄（20.04±0.74）岁。两组留学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

将2018—2019 年的留学生根据学号进行随机分组，分为传统教学组和实验教学组。传统教学组采取门诊实习带教与小讲课的方式进行教学，即以在门诊实习带教和小讲课主，并且在过程中用PBL 的方法进行回顾总结，考核方式采取书面试卷考核，结合留学生的课堂表现进行评分。

实验教学组在门诊实习带教和小讲课的基础上增加两次的病例报告，并在实习结束后提交一份以眼科症状为中心的发散思维导图。病例报告需将此种小病种的所有可能的症状囊括，并进行生理病理逻辑上的分析，将各种症状之间的内在联系及变化讲明，并且将眼科相应的各种特殊检查的原理讲明。而以临床症状为中心的思维导图则需要将由相似的临床症状的所有疾病囊括，对于有相似临床症状的原因及差异进行分析，对于能够用于鉴别的眼科特殊检查的原理进行解释，并对于治疗进行相应的解释分析。

病例报告的操作流程为：留学生进入眼科临床实习门诊两天后，由学生自主选择或从门诊就诊患者中随机挑选病例作为病例报告的题目。两次病例报告的题目相同，病例报告须包括：患者一般情况介绍，查体，诊断及鉴别诊断，治疗，预后。在查体中需将患者的阳性体征进行详细描述，将方法及阳性体征应对应的眼科特殊检查的原理及结果进项详细描述，诊断及鉴别诊断应尽可能的全面。第一次病例报告后，由同组成员及带教老师进行评议，提出意见和建议，由报告者进行修改总结，在实习结束时进行第二次病例报告。第二次病例报告结束后由代课教师进行评议。

在眼科临床实习结束前一个周，抽签选取一项眼部疾病症状，并根据此症状进行逐级关联，关联能引起此症状的疾病、病因、治疗及鉴别诊断。及症状为中心链接不同但相似的疾病，对于相似临床症状能够给出鉴别分析，并且将对应的眼科特殊检查进行相应的鉴别分析，并且对于治疗上的区别也能够给出相应的分析总结。

1.3 评价方法

病例报告的评价指标分为3 个方面：（1）报告内容的全面程度（分数为0～5 分）；（2）对报告内容的熟悉程度（分数为0～5 分）；（3）演讲技巧（分数为0～5 分）。病例报告得分8 分及以上为优秀，8分以下为一般。

思维导图以涵盖知识点的程度作为评价标准：优秀（涵盖知识点在80%以上），一般（涵盖知识点在60%～80%），较差（涵盖知识点在60%以下）。

教学质量的评价主要是通过：传统教学组及实验教学组在实习结束后均通过书面试卷进行考试，同时结合留学生的课堂表现，如回答问题的积极性，提问的次数及质量等，进行评分。通过结合传统考试、学生课堂参与度评分两种种方法，探讨病例报告及思维导图对留学生的眼科实习教育的收益，出科考试成绩满分为100 分，课堂参与度满分为50 分，每次带教满分为5 分，共10次带教。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0 统计学软件计算相关数据，计数资料行χ2检验，采用（%）表示，计量资料行t检验，采用（）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验教学组留学生两次病例报告评定及思维导图结果分析

实验教学组第二次病例报告评定优秀比例高于第一次病例报告评定中优秀比例，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实验教学组病例报告评定[名（%），n=45]

实验教学组思维导图结果分析，优秀为38 名（84.44%），一般为6 名（13.33%），较差为1 名（2.22%）。

2.2 两组留学生出科考试成绩及课堂参与度比较

实验教学组留学生的出科考试成绩及课堂参与度均高于传统教学组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 出科考试成绩及课堂参与度分析（分，）

表2 出科考试成绩及课堂参与度分析（分，）

3 讨论

以往留学生眼科临床教学多采取传统的教学模式，即讲授为主、观摩为辅，留学生的主观能动性往往受到抑制，参与度不高、知识获取效率低，对于课程的满意度低。究其原因，来自母语非英语国家的留学生，英语及汉语水平均有限，与老师的交流及病患的交流存在很大的障碍，语言障碍及其衍生的后果使教学成果不尽人意。本次教学尝试采用的方法能够很好的规避语言及环境障碍，充分调动学生的积极性，主观能动性，显著提高教学效果。

3.1 带教老师的个人能力是保证病例汇报及思维导图效果的关键

单个疾病的病例报告能够将此种病例的问题都集合在一起考虑，将PBL 的模式整合在一起，而以临床症状为中心的思维导图则是将不同的疾病用相似症状链接在一起，能够很好起到诊断及鉴别诊断的作用。病例报告是一种复合思维，而思维导图是一种发散思维，两种思维方式在眼科日常诊断治疗中时时刻刻都有体现[6]。支撑两种临床思维方式需要大量扎实的眼科知识，故对能指导留学生进行病例报告和思维导图的带教老师要求比较高[7]。所以此种方式的教学能够做到教学相长，带教老师能够一次次的重复中查缺补漏，逐步完善自己知识构架中欠缺的知识点，而学生能够初步的建立眼科相关的知识构架，如果将来能够从事眼科专业工作，则能够用相同的方法逐步丰富其眼科知识的相关内容。

3.2 留学生本科见实习病例汇报及思维导图流程优化探讨

以往我院眼科留学生实习教学活动以观摩为主，学生在眼科门诊跟随带教老师诊治患者，因为语言障碍及方式方法的问题导致留学生主观能动性差，对于眼科知识的学习热情度不高，对英、汉双语能力都差的学生参与感尤其低下[8]。实行病例报告与思维导图相结合的教学模式后，留学生能充分调动自我积极性，利用实习以外足够的时间查阅相关文献，将医学理论知识与自己在实习中亲自对患者所做的临床检查结果相结合分析具体病例，理论结合实践，主动将相应的临床症状与其代表的病理生理变化，及相应的眼科特殊检查项结合在一起。

其次，思维导图以具体的临床症状为出发点，将可能出现相同临床症状的不同疾病放在一起比较，分析其相似症状及不同症状之间的原因，并对能够鉴别不同疾病的眼科特殊检查进行详细的分析总结。由不同病因引起相同症状，并给予不同处理，能让学生学会如何在熟悉疾病的同时进行鉴别诊断[9]。从超出了单个小病种的框架从眼科大的层面将知识点链接在一起，并且能够达到以点及面的效果。带教老师最后进项相应得点评，对于错误地方的指出将起到事半功倍的效果。

3.3 重视高年资研究生和住培生在留学生病例汇报及思维导图制作中的作用

鼓励高年资的研究生和住培生主动参与留学生病例报告，对留学生进行材料收集、PPT制作和文献查阅进行指导。高年资的研究生和住培生参与这种教学模式，不仅能对留学生起到引导作用，同时也能梳理其自身的眼科专业知识，进一步完善其自身的眼科知识架构，查缺补漏，并且提高自身的英语运用能力[10]，在此过程中也能够检验高年资研究生和住培生的专业知识广度和深度，进而有针对性的加强薄弱环节的学习[11]。在制作思维导图时，高年资的研究生和住培生能够给予留学生适当的帮助，不会让思维过于发散而失去重点，有针对性的分析单个病种和相似症状的分析，能够起到提纲挈领的作用。

3.4 留学生眼科科研能力的培养

准备病例报告及思维导图的过程中需要对临床资料的要点进行提取，并查阅大量文献分析汇总，这个过程不仅可以训练留学生对单个疾病的认识，同时也可以训练其文献检索和组织能力[12]。目前留学生的眼科临床本科实习着重基础专业知识的教育，对科研素质的培养相对较弱。通过病例报告，留学生不仅可以针对性地学习疾病知识，并能通过对相关医学文献的检索，提升其对专业知识的自学能力[13]，并且对于此种疾病的认知不仅仅局限于教材，能够从最新的文献中获取关于此种疾病的最新认知。在思维导图得制作中，学生能够在疾病相似临床症状的鉴别中发现临床科研的闪光点，相似临床症状可能导致疾病的诊断难度，而相似症状之间的鉴别有可能就是临床研究的起始点，能够启发学生对于临床难点的思考。

其次，病例报告亦能提升留学生的幻灯制作及演讲能力。思维导图的制作可训练留学生建构眼科疾病框架，对于眼科疾病的认知不再是一个个单独孤立的疾病，而是以症状为主的疾病网。思维导图同样能运用于其他专业的学习，综合提高留学生的诊疗思维。

3.5 存在的问题和研究局限性

对病例报告和思维导图的质量评判主观性比较高，且无标准答案，无法进行准确的量化评分，对于同学之间的竞争评比有一定的难度。而且对于参与程度低的学生没有相应的机制能够保证其获取足够的眼科专业相关知识。对带教老师的考核机制也需要完善，促使带教老师能在这种主观性较高的教学活动中尽职尽责地指导学生并给予正确积极的意见和建议[14]。本研究的局限性在于带教老师和参与留学生样本量较少，需要进一步的扩大研究范围以确定病例报告和思维导图在临床教学中的积极作用及此中教学模式中带教老师个体对于教学效果的影响[15]。