迷你临床演练评估提升医学生临床能力的探索

李昕 崔群力 侯利维 董万亮 陈帅

创建世界一流大学的基础是培养一流的本科人才。我国一直紧紧围绕一流本科教育的建设目标，巩固本科人才的培养中心地位[1]。医学教育是教育优先发展战略和健康中国战略的重要结合点，医学卫生人才培养质量和高等医学教育改革已备受全球瞩目[2]。因此，医学生知识、能力及素质创新培养模式是当今医学教育的新趋势，也是国家深化医药卫生体制改革的需要。目前，我国正在积极构建中国特色的标准化、规范化医学人才培养体系，即本科教育、住院医师培训、专科医师培训及继续教育的渐进性阶梯式培养模式[3]。其中医学本科教育处于基石地位，建立及完善高质量医学本科教学培养体系可进一步提高医学本科生的临床思维能力，将理论知识融会贯通于临床实践，实现医学本科生与临床住培医师之间更好的角色过渡[4]。迷你临床演练评估量表（mini-CEX）是一种评估医师临床能力的新型考评工具，包括病史采集、体格检查、人文关怀、初步诊治、沟通能力、组织能力、综合表现七个方面，同事兼顾有考评者的实时反馈，兼具教学与考核功能[5]。近年来，Mini-CEX 被引入国内，主要被应用于医学住院医师规范化培训的考核体系中，在临床医学本科生实习教学中的应用经验相对较少。另外神经病学教学尤其有别于其他内科教学，因其特有的定位、定性诊断，还有神经内科最具特色的神经系统查体，在诊断疾病中具有非常重要的作用；不仅如此，神经病学的学科交叉性强，内容繁杂，因此神经病学的教学一直是基地教学的难点之一，学员们对于掌握神经系统解剖、神经系统查体、神经电生理等专业知识存在较大困难。如何迅速适应神经病学独有的学科特点，提高教学质量和学员各项专业技能，已经成为本科生实习培训教学中的一项重要课题[6]。故本研究将迷你临床演练评估应用于高年级本科生神经内科实习教学工作中，探讨对实习生的理论和实践水平等临床能力的提升。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2020 年5 月—2021 年12 月期间，在我院神经内科参与临床实习培训，年级处于大三、大四年级的全日制本科医学生共80 名。纳入标准：（1）学籍所属院校为我院所属医学院校，招考方式为统招或自主招生的全日制本科医学生；（2）已经在神经内科病房参与轮转实习达4 个周及以上者。排除标准：（1）因个人原因缺席实习超过2 个周者；（2）不愿意参加本次研究者。纳入的80 名学生中男生33 名，占比41.25%，女生47 名，占比58.75%，纳入研究者年龄介于22～25 岁间，平均年龄（23.80±2.03）岁。

1.2 研究方法

本次研究参加考核教师共8 名，考核教师应充分了解迷你临床演练评估的特点、标准及评分细则；培训学员掌握迷你临床演练评估的操作方法及流程；全体考核教师观看学员录像，独立打分，最后由迷你临床演练评估专家判定教师的评分标准一致性达到80%以上。

1.3 评价方案

本研究采用临床模拟考核的评价方式，从所在科室病房中随机选取住院患者作为标准化病人，制定mini-CEX 评估表，填写好学生和考核医师的一般信息、考核时间和地点及患者的基本情况；然后学生对抽到的患者进行临床接诊工作，包括跟患者进行自我介绍、询问病史、体格检查和专科检查、开具辅助检查、初步诊断和制定诊疗计划等临床医疗模拟操作；考核的病种应覆盖神经内科常见病和多发病，主要为脑梗死、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、脑出血、面神经炎、周围神经病、神经系统炎症性疾病和神经免疫性疾病等，考核时间为15～20 min。针对考核的各个环节满分为10 分，有主考教师根据学生表现用0～10 分对每部分进行评分。主考教师应尽量远离学生和患者，弱化存在，在学生考核完毕后应立即针对学生的表现作出点评和指导，及时纠正学生在考核过程中存在的错误和不足，引导学生在错误中总结学习，并将最终结果简要记录在考核表的评语栏；同时参加考核的学生及其主管教师需客观评价本次实习的满意度。全部考核完毕后将考生mini-CEX 评估表中的考核得分（包括病史采集、体格检查、临床诊断、治疗方案、医患沟通、人文关怀、整体临床能力）、满意度、评估时间等信息汇总录入Excel 文档。观察并比较学员教学后的考核成绩、教学满意度及学生对实验教学效果的评价。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行数据的统计处理。其中计量资料以（）表示，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 mini-CEX 前后评估结果对比

与实习初期比较，80 名学员在实习结束时关于病史采集、体格检查、临床诊断、治疗方案、医患沟通、人文关怀、整体临床能力的评分均升高，且差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 学员实习初期和实习结束时mini-CEX 测评结果（分，，n=80）

表1 学员实习初期和实习结束时mini-CEX 测评结果（分，，n=80）

2.2 调查问卷反馈结果分析

共收集了8 名考核教师反馈问卷和80 名观察组学员问卷。通过问卷结果显示；其中6 名（75.00%）教师认为mini-CEX 有利于学员自主学习能力的培养，2名教师认为，此方法虽好，但是对临床基础知识不扎实的学员而言较为困难，可能在培训的过程中遇到阻碍。对于学员，有75 名（93.75%）学员对迷你临床演练评估学习方法满意；其中72 名（90.00%）学员认为该方法可提高自身临床实践能力；70（87.50%）学员认为该方法可有效提高自身综合素质；67 名（83.75%）学员认为该方法提高了自身医患沟通能力；但有5 名（6.25%）学员难以适应，认为一些临床病例独立完成有困难，而在教学过程中，教师没有进行正确的指导。

3 讨论

医学生临床实习临床技能评价应该是一个全面的评价体系，涉及理论知识、实践动手能力等，至今还没有单独一种工具能全面测量医学实习生的全部能力，因此有必要使用多种测评工具进行综合评估[7]。传统的临床实践训练和考核包括病史采集、体格检查、临床基本技能操作、检查结果判读、病例分析。传统考核方法具有单一性，缺乏对医学生的全面考核[8]。Mini-CEX 的全称为“Mini-Clinical Evaluation Exercise”，它是美国内科医学会（American board of internal medicine.ABIM）发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具[9]。迷你临床演练评估的作用在于在人文关怀的基础上，注重学生的技能提高。目前国内高等医学院校教学虽注重人文关怀教育，但在实际临床诊疗工作中贯彻不彻底，不能将人文关怀的理念很好的应用于实践，迷你临床演练评估能很好的弥补这种缺陷，必然会在临床培训中得到广泛应用[10]。

既往国内外研究已经将Mini-CEX 应用于临床实践并取得一定的经验。张晓燕等[11]在儿科临床教学双向评估中应用Mini-CEX 结果显示其有利于提升医学生的临床实践能力；谢琳等[12]在在肿瘤内科专业型硕士研究生临床技能培养中的应用Mini-CEX 也显示，通过问卷调查，学生培训后对临床技能的兴趣和掌握信心有明显提高，大多数学生对这种培训模式赞同，Mini-CEX 的应用对临床技能培训有促进作用；罗姣等[13]在心脏外科实习生教学中的应用Mini-CEX，结果显示Mini-CEX 组实习生出科时的理论考试成绩及患者满意度均明显高于对照组，出科时操作考试成绩优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），Mini-CEX 是一种简便易行的教学方法，建立并应用针对心脏外科教学特点的Mini-CEX测评量表，有利于提高心脏外科实习生的临床综合实践能力；与此同时，钟慧等[14]在心血管临床见习带教应用Mini-CEX 教学法发现论 Mini-CEX 不仅是一种考核评估的工具，还具有辅助教学的功能，此外也不仅仅有益于学生发掘临床实践中不足，查缺补漏，更有益于带教老师的教学工作，思考和修正实践教学过程中的缺失，临床应用收效甚佳。

本研究在高年级本科生实习教学中使用Mini-CEX，结果表明该方法有助于提高学员的综合临床能力，不仅包括临床诊疗过程的规范、还包括医患沟通和人文关怀的能力。Mini-CEX 包括了7 个维度，能够全面评估学员综合能力并与临床接轨。这与既往林燕玉等[15]在中医临床教学培养中应用Mini-CEX 的研究结果一致，提示Mini-CEX 也能在神经病学这一领域的研究生住院医师规范化培训中发挥重要作用，能够显著帮助神经内科与非神经内科临床医学专业硕士研究生的神经系统疾病诊治水平和能力，进一步提升医疗质量，并且无需额外组织考核，可在日常临床查房时同步完成，操作简便、可行性强、考核内容全面。该教学方法能积极调动学员的主动学习兴趣和状态，将教学直接从书本转移到病床患者身上，让学员身临其境参与诊疗活动，而带教老师从原来的教学主体转变为观察与辅助的次体提高学员主观能动性。临床教师依据7 个项目给予评量，随即给予反馈，同时兼具教学与评量的作用。另外Mini-CEX 操作简便，不受时间、地点和人员的限制，是一种高效的形成性评估工具，适合应用在临床工作兼教学的神经内科带教老师；此外，Mini-CEX 可多次测评，实时反馈，“以考促学”及时指出学员们的优缺点，便于及时改进。

因此，在神经内科高年级本科生教学中运用Mini-CEX 测评方法，能显著提高临床综合能力和素质，提高教学质量，具有一定的应用价值。