客观结构化临床考试在口腔住培医师技能考核中的应用

李晓宁 郝鹏杰 卢志山 刘莉

住院医师规范化培训是为各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能的临床医师。如何评价住院医师规范化培训的培训效果，建立全面和客观的考核方式，越来越受到国内外学者的关注[1]。口腔医学要求医生要有很强的动手能力，按照国家《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》口腔专业医学生毕业后参加住院医师规范化培训，有利于口腔专业医师在临床中循序渐进地掌握专业技能，更好的为患者服务。近年来，众多教育者一直探索如何能通过一种考核全面客观反应住院医师经过3 年培训后的岗位胜任能力，客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）是一种多站式临床考试框架，由英国学者Dr.R.M.Harden 提出，是临床医学领域能力考核中得到公认的较为全面的评价体系[2]。近几年全球众多国家已将OSCE 考核应用到口腔医学生教学考核以及执业资格考核[3-7]。OSCE 考核结果为教育工作者提供了有价值的信息[8-10]。本研究旨在探讨OSCE 在住院医师规范化培训技能考核中的应用及效果评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院住培医师43 名，其中研究生学历30 名，本科生学历13 名，均为三年级的口腔专业住培医师。研究生中男女人数分别为10 名、20 名，年龄范围26～29 岁，平均年龄（27.63±1.16）岁；本科生中男女人数分别为6 名、7 名，年龄范围25～27 岁，平均年龄（25.77±0.73）岁。两组住培医师男女人数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE 站点设置

根据口腔医学住院医师规范化培训结业考核考点的设置要求，共设立5 个OSCE 考核站点：第一站点X 线片判读（如慢性根尖周炎根尖片），主要考察住培医师的阅片能力；第二站点：临床接诊（如急性牙髓炎的临床接诊），对标准化病人进行口腔检查，病史采集，主要考察住培医师医患沟通能力以及基本口腔检查能力；第三站点病历书写（如急性牙髓炎病历书写），主要考察住培医师规范书写病历的能力；第四站急救技能（如心肺复苏），主要考察住培医师临床急救能力；第五站专业技能（如Ⅱ类洞制备术），主要考查住培医师的实践技能水平。

1.2.2 考核内容准备

成立专业考核组，由高年资的带教老师组成，根据大纲要求提前准备每个站点的考核内容，并由准耶考核组制定考核标准及相关评分细则。同时招募志愿者，依据所设计的病例，对招募的志愿者进行标准化病人（SP）培训[11-12]，每一名标准化病人都要经过考核合格后才能进入考站。考核前将根据参加考核住院医师人数，各站点考试内容，合理安排考官，考官均是烟台市口腔医院具有丰富带教及监考经验的副主任医师，考前对考官进行客观结构化临床考核相关培训，了解各考点考核内容，考核时间要求、统一考核项目评分标准等。

1.3 评价方法

我院共43 名三年级住培医师参加本次住培技能考核试验，通过随机抽签的方式决定OSCE 考核顺序，然后依次按照顺序进行各站点的考核。每站满分100 分，＜60 分为不及格，60～79 分为合格，80～89 分为良好，90～100 分为优秀。考核结束后对参加本次考核的住培医生进行问卷调查。问卷调查的结果反应住培医生对OSCE 考核的满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 OSCE 考核结果

本次OSCE 各站点考试结果如表1 所示，所有站点平均分最高的是第一站点阅片（87.21±8.54）分，其次是第三站点病历书写（84.77±9.73）分，平均分最低的是专科技能（76.92±10.53）分，不及格人数最多的是第四站急救技能，共有11 名不及格，及格率为74.42%。不同学历住培医师各站点的成绩如表2 所示，利用独立样本t 检验统计分析显示每个站点的本科生和研究生之间的成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 住培医师OSCE 各站点成绩和统计分析（分，，n=43）

表1 住培医师OSCE 各站点成绩和统计分析（分，，n=43）

表2 不同学历住培医师OSCE 各站成绩和统计分析（分，）

表2 不同学历住培医师OSCE 各站成绩和统计分析（分，）

2.2 调查问题结果

问卷调查结果表3 显示，88.37%的住培医生认为OSCE 站点设置合理，83.72%对场地，设施及考试服务态度满意，86.05%的住培医生认为通过OSCE 考试帮助发现知识及技术的薄弱环节，95.35%的住培医师认为OSCE 考核非常有必要，86.05%的住培医师认为OSCE考核比传统考试更有优势。

表3 OSCE 问卷调查结果（n=43）

3 讨论

在住院医师规范化培训过程中，传统的考核形式主要为理论考核和专业技能考核相互结合，理论考核具有一定的客观性，但是专业技能操作考核则有一定的主观性，难以客观的公正的反应出住院医师的真是水平，因此很多学者都在探索一个适合住院医师规范化培训考核的，能够客观反应住院医师培训效果的考核办法。客观结构化临床考核包含知识、人文、技能等方面的考核，可以较好地反映出医学生的临床综合能力。OSCE 具有标准性、客观性的优势，使得这一考试模式在医学教学评价中得到充分的肯定，已广泛应用于临床医学生、各类初级医护人员临床实践能力考核。随着我国执业医师考试、资格考试、实践技能考试等的进一步严格和规范，OSCE 将得到更广泛的应用[10，13]。目前，国内众多院校应用并改进 OSCE，均取得了良好效果[14-20]，句新科等学者将客观结构化临床考试应用到口腔医学临床实习考核中发现OSCE 能够模拟临床情境，真正检测出学生临床技能的掌握情况，并在测试中发现问题，以“考”促“教”，以“考”促“学”。OSCE 在口腔医学领域逐渐受到了重视，但是国内的大部分研究都是针对医学本科生，因此本文作者将OSCE 考试应用到口腔专业住院医师规范化培训技能考核中，以检测住院医师规范化培训效果，并对反应出的问题予以改进，同时通过OSCE 检测不同学历的住培医师进过三年住院医师规范化培训后是否能够达到相同的培训效果。考核前专门成立考核组制定每站的考核内容以及统一评分标准，对技能考核打分要求严格，目的在于帮助住培医师发现个人不足之处，加以改正。另外，OSCE 考核中的标准化病人并非由专业医师组织，而是随机抽取无医学知识的医院行政后勤人员，这些人员在考试前进行集中培训，能够最大限度上还原最真实的临床情景，考试脚本则由临床经验丰富的高年资口腔医师编写，并由资深的口腔专家审核。标准化病人的参与既能增加考生的紧张感，避免考生只会按照课本背诵理论不敢去进行临床检查的情况，也从侧面考察了考生人文关怀及医患沟通的能力[2]。

基本医学技能、基本口腔操作技能和急救技能是住培医生培训结束后应该掌握的内容。本次考核结果显示：住培医师在第一站阅片和第三站病历书写的平均分数成绩均为良好，说明住培医师在日常培训中培养了较好的阅片能力以及病历书写能力。第五站专业技能的平均分是所有站最低，说明住培医师的实操能力有待提高。在今后的培训中应该更加注重住培医师临床实操的培训，在带教过程中带教老师严格要求，加大培训力度。第四站急救技能主要考察住培医师在临床工作中的急救能力，有5 名住培医师不合格，合格率仅为85%，究其原因可能是住培医师平时将学习重点放在与口腔专业相关的技术方面，对急救能力的练习不到位；作为口腔专科医院，心肺复苏、吸氧等急救技能的培训强度不足。这提示我们在今后的培训中要增加培训次数以及日常考核力度。参加考核的住培医师中有30 名具有研究生学历，13 名具有本科学历，从考核结果看每个站点本科生的考核成绩与研究生的考核成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），这提示我们经过3 年住院医师规范化培训，不同学历住培医师可以获得相同的培训效果，均能达到岗位胜任力相同岗位胜任力。通过OSCE 问卷调查可以看出，住培医师认可OSCE 考核形式，认为各站点设计合理，模拟真实临床情景，住院医师有代入感，仿佛是在和真实的患者交流及操作，不再像以前那样只是死记硬背课本的内容，而是能把日常学到的知识技能应用到OSCE 考核，比传统考核有很大优势，通过考核能够发现临床培训中住院医师的薄弱环节，对今后的教学改进提供依据，也为住院医师通过住院医师规范化培训后能够胜任临床工作提供帮助。

综上所述，通过OSCE 在口腔专业住培医师技能考核中的应用，尽量模拟临床情境，通过考核真正检测出住培医师经过培训后的临床综合实践能力，并在考核过程中发现问题，通过OSCE 各站点的考核能让住培医师充分认识自己的薄弱环节，也有助于带教老师发现培训过程中存在的问题，不断改进培训方式方法。因为口腔专业是实践能力较强的医学专业，0SCE 考核对检测口腔医学生培训效果有很大优势，烟台市口腔医院通过对即将参加结业考核的住培医师进行0SCE 考核，能够客观反应出住培医师的培训质量，并对考核中出现的问题进行整改，这种考试方式也获得了住培医师的认可。因此将OSCE 考核广泛应用于口腔专业住院医师规范化培训技能考核中，会取得良好效果。