综合评估法在牙体牙髓模拟教学中的应用

林慧平

根管治疗技术是口腔牙体牙髓专业教学中的重要教学内容，开髓是根管治疗技术的关键起点和难点，对即将进入临床实习培训的口腔医学专业本科生而言是一项必备的基本技能。但由于视觉局限性和操作的主观依赖性，初学者常常存在操作误区和问题而不自知，再加上患者往往抵触椅旁医学病例实践教学，实习培训生的临床实践机会更为匮乏。因此，在当前医疗环境下，教学医院急需一种能让实习生实现医学生向医生身份快速转换的坚实心理和实际操作能力兼备的过度平台，而模拟教学成为弥补临床实践不足的重要平台，其模拟设备具有既可反复练习直到掌握的重复性，也可进行标准化考核实现客观评估。但在教学中发现在操作技能方面[1]，学生的自我评估准确度以及与教师评估的一致性不高是学生技能水平提升不明显的重要瓶颈之一。本研究的目的是将教师评价和学生的形成性评价[2-3]。结合个性化指导的教学方式[4-6]形成综合评估教学法，并引入口腔实习培训生牙体牙髓学科的临床前模拟实践教学中，探讨此教学方法的实际效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2020 年6—10 月在我院口腔科实习培训的医学生中选取研究对象，均为2016 级口腔医学专业本科生，纳入标准为：已完成口腔医学专业本科前四年阶段学习，视力或矫正视力良好，依从性良好。最终纳入16 名为研究对象，年龄22～23 岁，平均年龄（22.8±0.5）岁，男性7 名，女性9 名。

1.2 材料和器材

同一批次左下颌第一恒磨牙仿真牙髓树脂牙32 颗（国产）、牙科高速涡轮机（NSK，日本）、金刚砂车针（TR-11、TR-13、BR46）、扩大锉（10#，21 mm、25 mm）、口腔治疗盘、仿头模（张口度4 cm）等。

1.3 研究方法

将同一批次的左下颌第一恒磨牙仿真牙髓树脂牙随机编号1～16#，随机分配给16 名实习培训学生。由我院一名牙体牙髓专业、并经浙江省住院医师规范化培训口腔临床带教能力培训认证的临床带教老师，对全体学生进行磨牙开髓技能模拟项目，要求学生在仿头模上进行该磨牙的开髓操作，时长15 min。带教老师全程观看操作过程、记录完成情况并评分。待全部学生完成操作后，将开髓操作后的可视化结果反馈给所有学生，公布讲解评分标准，指导学生完成自评分操作，针对错误手法或步骤进行纠正、分析，并一对一反馈评分结果。考核成绩满分为25 分，各项分值详见表1 第1 列，并以60%为界分为两个等级：≥60%为合格，0%～59%为不合格。

8 个周后，使用同一批次新的左下颌第一恒磨牙树脂牙，重复上述步骤再次进行集中模拟教学，由同一名带教老师进行全程操作的记录和评分，结束后由学生再次自评分。

1.4 观察指标

按照磨牙开髓术细化评分标准，对每个开髓操作后的树脂牙，从操作程序（7 分）、开口位置及洞形（5 分）、髓室顶去净（5 分）、根管口暴露（5 分）和髓室底壁完整（3 分）等各项评分数据进行统计分析。从如下三方面对本研究的教学效果进行评价：（1）两次教师评分比较。（2）学生自我评估与教师评估比较。（3）根据合格分级标准，将两次操作的教师评分和对应的学生自评分，分别计算每个项目的（不）合格频数，进行Kappa 检验和配对χ2检验（McNemar检验）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 开髓术项目教师评分结果分析

16 名实习培训生前后两次开髓术项目的教师评分结果如表1 所示，结果表明相对于第一次评分，学生第二次开髓操作时在操作程序、髓室顶去净、根管口暴露这三个细化评分项上有明显进步（P＜0.05），而在对开口位置及洞形的把握以及保持髓室底壁完整方面评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 开髓术项目的教师评分情况分析（分，，n=16）

表1 开髓术项目的教师评分情况分析（分，，n=16）

2.2 学生自我评估与教师评估一致性的定量分析

从评分成绩上分析，两次临床模拟操作中，学生的自我评估与教师评估的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 开髓术项目的学生自评分和教师评分结果分析（分，，n=16）

表2 开髓术项目的学生自评分和教师评分结果分析（分，，n=16）

2.3 学生自我评估与教师评估一致性的定性分析

根据合格分级标准，将两次操作的教师评分和对应的学生自评分，分别计算每个项目的（不）合格频数，进行Kappa 检验和配对χ2检验（McNemar 检验），结果如表3 所示。总体而言，两次临床模型操作中，学生自评分和教师评分一致性低（Kappa 值＜0.4），可见学生的自我评估准确度水平一般。但细化评分而言，在第一次模拟临床操作中，学生自评分和教师评分在操作程序、开口位置及洞形和髓室顶去净方面上的一致性尚可（0.4 ≤Kappa 值＜0.75），而在第二次模拟临床操作中，除去根管口暴露评分项目的一致性尚可外，其余项目合格分级评分一致性均低（Kappa 值＜0.4）。

表3 学生自我评估与教师评估中的一致性定性评价

3 讨论

医学模拟教学是指运用模拟器材或技术营造仿真的临床情景来代替真实患者，从而帮助医学生完成理论到临床实践的教学方法，能够提供低风险的临床环境，对于操作性强的外科系统学科的临床前教学有着特殊的优势[7-9]。自我评估是学习者本人参与自身学习过程评估，进行反思和自我调整，其本身也是学习的重要组成部分[10]。当代住院医师规范化培训中所强调的形成性评价的重要环节之一即为住院医师的自我评估[11-12]，本研究将形成性评价引入实习生的临床技能训练中[3]，结合传统的过程考核，通过师生间的互动及学生的自评，结果显示运用如上的综合评估教学模式能够提高实习生的操作练习效率和精准度，获得较为理想的培训效果，与陈慧敏等[12]、陈英等[13]、Wiener R.C.等[14]学者的研究结果一致。

以往根管治疗教学中由于髓腔小、视野不清，初学者在操作中往往具有一定的主观性和随意性，不知道自身存在哪些方面操作的不足和误区。本研究开展的模拟教学能够突破传统的视觉局限性和感觉依赖性，操作完成后由教师将开髓操作后的可视化结果反馈给学生，通过探针、扩大锉检查髓腔并进行根管口情况探查，讲解评分标准，着重针对错误手法或步骤进行纠正、分析开髓操作情况，并逐一对学生进行评分结果反馈。本文在实现教学过程和结果可视化的同时，能够促使学生通过加强自我评估能力和教师个性化反馈，观察自身与评分标准之间的差异，及时纠正并总结自身临床模拟教学过程存在的问题。

研究发现相比于基准操作，学生第二次开髓操作的整体成绩明显上升，具体在于操作程序、髓室顶去净和根管口暴露的把握上有显著进步，表明模拟练习和自我评估能力的个体化反馈有利于提升学生的专业操作水平。而对开髓开口位置的把握没有明显变化，可能是学生在基准操作时对开口位置的掌握即表现优良、合格率高。在保持髓室底壁完整方面没有明显进步，原因可能在于树脂牙不能通过摄片提前获取髓室底深度，而于初学者而言，应当在根管治疗术前须对拍摄根尖X 线片，充分研读影像学信息，尽可能多地获取髓腔信息，评估髓室的位置、大小、顶底距离，根管口与髓腔的关系等[15]，而本研究中该数值的缺失直接导致初学者这项指标的得分进步缓慢。

从学生自我评估与教师评估一致性的定量分析中，发现学生在对髓室底壁保留是否完整方面有过高评分的趋势，也就是说学生并未正确认知到自身操作存在的误区，进一步证实了学生对髓室底壁的界线概念模糊，再加上在操作时视野的局限性，以至于磨除过多，形成过度开髓却仍不可自知，甚至造成侧壁或髓室底穿通等严重后果，或加重患者医疗负担或影响患牙预后甚至最终导致拔牙可能。总的来说，就定量评估而言，学生自评分和对应的教师评分一致性较好，可能与考核评分标准中，如髓腔入口的位置、髓室顶探针小弯探查方法等方面都有明确的可量化或可定义的评分标准有关[1]。

从定性评估上来看，学生自评估和教师评估一致性不高，可见学生的自我评估准确度水平一般。但细化评分而言，操作程序、开口位置及洞形、髓室顶去净、根管口暴露评分项目方面上的一致性尚可，也体现了模拟教学需要更加客观结构化的评估标准才能进行更准确的自我评估。

本研究借助开髓模拟教学，使学生可以直视操作后的离体牙，客观、准确地观察和测量，通过教师和学生双重评分，并由教师逐一点评每个学生的操作情况，使其全面掌握自身操作存在的问题，这在很大程度上提高了开髓乃至根管治疗的教学质量，为临床实践奠定坚实基础。但本方法也存在一些缺点，比如前期准备耗时较长、评价内容不够全面、仍然以教师为主导等。

4 结论

口腔医学专业实习培训生在左下颌第一磨牙开髓技能操作时容易出现髓室顶预备量和根管口暴露不足，并且容易在髓室底壁磨除过量，甚至造成侧壁和髓室底穿通，因此需要加强这些指标的练习。在口腔牙体牙髓模拟教学结合教师评分，加强自我评估并进行个体化的反馈联合教学方法，有助于迅速提升口腔医学专业学生实习临床技能水平，具有良好的教学效果，为日后的临床实践奠定坚实基础。