特发性卵巢储备功能减退与自身免疫性甲状腺疾病的关系

张硕，王佳卉，武童，卢少明，马增香

山东大学附属生殖医院女性生殖科，济南 250021

卵巢储备功能减退（DOR）是 指 因 年龄、代谢、遗传、自身免疫、医源性、毒性和感染性等因素导致卵母细胞数量及质量下降，同时伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低、窦卵泡数减少、卵泡刺激素（FSH）水平升高，出现排卵障碍、内分泌紊乱、不孕等症状的一种育龄期女性常见内分泌疾病［1-2］。AMH 由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，反映了功能性卵巢储备［3］，目前被认为是评估卵巢储备功能的最佳指标。关于DOR 尚无统一的诊断标准，博洛尼亚标准将AMH 水平0.5~1.1 ng/mL 作为卵巢储备试验异常的特征。甲状腺自身免疫性疾病（TAI）在育龄妇女中最为常见，其中桥本甲状腺炎等甲状腺相关疾病是与早发性卵巢功能不全（POI）相关的常见自身免疫性疾病，在初次诊断为POI 的女性中TAI 占14%~32.7%。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）是甲状腺自身免疫的基本标志［5］。有报道显示，在POI 女性中至少有一种器官特异性自身抗体，其中抗甲状腺自身抗体最为常见（占20%）。因此，2017 年欧洲人类生殖与胚胎学会共识建议对原因不明的POI女性应进行促甲状腺激素（TSH）和TPOAb 评估。目前，关于DOR 与TAI 的关系尚未明确。有研究表明，特发性低卵巢储备的妇女TPOAb 阳性率更高［6］；而另有研究未能确定低卵巢储备与自身免疫性甲状腺功能减退或抗体之间的任何关系，认为低卵巢储备与TAI 之间缺乏相关联系［7］。本研究在除外已知损害卵巢功能的原因（医源性、遗传性及除TAI以外的其他自身免疫性疾病）后将DOR 定义为特发性DOR，并对育龄期妇女特发性DOR 是否与TAI 有关进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2014 年 5 月—2021 年 1 月于山东大学附属生殖医院行首次助孕治疗而就诊的患者 348 例，年龄 21～40 岁，其中低育龄（21～30 岁）140 例、中育龄（31～35 岁）138 例、高育龄（36～40岁）70 例。依据AMH 水平将患者分成两组，其中正常卵巢储备（AMH 1.1～6 ng/mL）284 例（NOR 组），特发性DOR（AMH＜1.1 ng/mL）64 例（DOR 组）。排除标准：①已知原因（医源性、遗传性及除TAI 以外的其他自身免疫性疾病）导致卵巢储备减退者；②接受三代试管助孕，即行植入前遗传诊断或植入前遗传筛查者；③接受供卵者；④女方既往曾检测出染色体及基因异常者；⑤多囊卵巢综合征（PCOS）、有TAI 以外的其他自身免疫性疾病史者；⑥有卵巢手术、放化疗病史者；⑦有甲状腺肿瘤或手术史，近3个月服用甲状腺相关药物治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 实验室检测 所有患者同一天检测AMH 及甲状腺功能五项。AMH 采用超灵敏酶联免疫吸附试验（Kangrun Biotech）进行检测。游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、TSH、TPOAb 和TGAb 通过自动化学发光免疫测定法（Roche Diagnostics）进行检测。批内和批间变异系数分别为＜10%和＜15%。

1.2.2 TAI 的定义及甲状腺功能异常的判定 甲状腺功能各指标正常值参考范围：TSH 为0.27～4.2 µIU/mL，FT3 为 3.1～6.8 pmol/L，FT4 为 12～22 pmol/L，TPOAb 为 0～34 IU/mL，TGAb 为 0～115 IU/mL。 TPOAb＞34 IU/mL 为 TPOAb 阳 性 ，TGAb ＞115 IU/mL 为 TGAb 阳性。TAI 定义为存在TPOAb 和（或）TGAb 阳性患者。根据患者血清TSH 和FT4 水平对甲状腺功能减退进行分类：亚临床甲状腺功能减退症（SCH）定义为TSH 升高（＞4.2 µIU/mL）和 FT4（12～22 pmol/L）正常，临床甲状腺功能减退症定义为TSH 升高（＞4.2µIU/mL）和 FT4降低（＜12 pmol/L）。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计量资料不符合正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行分析。采用二分类Logistic 回归分析评估影响卵巢功能的相关因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组年龄、BMI、甲状腺功能指标比较 两组BMI、TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb 水平比较均无统计学差异（P均＞0.05）。DOR 组年龄高于NOR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组年龄、BMI、甲状腺功能指标比较［M（P25，P75）］

2.2 两组总体甲状腺功能异常情况 DOR 组诊断SCH 8 例、TAI 21 例，TPOAb 阳性 14 例、TGAb 阳性17 例，SCH、TAI 患病率及TPOAb、TGAb 阳性率分别为 12.5%、32.8%、21.9%、26.6%。NOR 组诊断SCH 42 例、TAI 73 例，TPOAb 阳性 45 例、TGAb 阳性59 例，SCH、TAI 患病率及TPOAb、TGAb 阳性率分别为14.8%、25.7%、15.8%、20.8%。两组SCH、TAI患病率及TPOAb、TGAb 阳性率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 两组不同年龄段患者甲状腺功能异常情况 348例患者中，低育龄 140 例，其中 DOR 组 17 例、NOR 组123 例；中育龄 138 例，其中 DOR 组 26 例、NOR 组112 例；高育龄 70 例，其中 DOR 组 21 例、NOR 组 49例。在低育龄及高育龄患者中，DOR 组与NOR 组甲状腺功能指标比较均无统计学差异（P均＞0.05）。在中育龄患者中，DOR 组TSH 水平低于NOR 组，DOR 组 TPOAb 阳性率高于 NOR 组（P均＜0.05）。见表2~4。

表2 两组低育龄患者甲状腺功能指标、TAI患病率及TPOAb、TGAB阳性率比较

表3 两组中育龄患者甲状腺功能指标、TAI患病率及TPOAb、TGAb阳性率比较

表4 两组高育龄患者甲状腺功能指标、TAI患病率及TPOAb、TGAb阳性率比较

2.4 中育龄患者卵巢功能的影响因素 采用二分类Logistic回归分析评估年龄、TSH水平、TPOAb对中育龄患者卵巢功能的影响，结果显示在调整年龄和TSH水平因素后，TPOAb 阳性患者发生DOR 的风险增加（OR=3.387，95%CI：1.223～9.381），TPOAb 阳性是影响中育龄患者卵巢功能的独立因素。见表5。

表5 中育龄患者卵巢功能影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

特发性DOR 是育龄期女性不孕的重要原因之一，可进一步发展为卵巢早衰［8］。有研究显示，自身免疫性甲状腺疾病患者一种或两种自身抗体异常和（或）甲状腺功能减退，可能影响卵巢功能。本研究在排除遗传性、医源性及TAI 以外的其他自身免疫性疾病等导致的卵巢储备功能受损的已知原因后，发现在中育龄（31～35 岁）女性中特发性卵巢储备功能减退与TPOAb 阳性率增高有关，与TGAb 和甲状腺激素无关。一项对775 例无任何甲状腺疾病或卵巢功能障碍的育龄妇女随访12年队列研究显示，卵巢储备较低的妇女TPOAb 水平较高，且该抗体水平随时间延长呈不断增高趋势。WANG 等［9］研究表明，单纯性TPOAb 阳性可能对28~35 岁不孕女性有更大的影响。本研究发现，在31~35 岁的女性群体中DOR 组TPOAb 阳性率高于NOR 组。通过二元Logistic 回归模型调整可能影响卵巢功能的其他因素（如年龄、TSH水平）后，TPOAb阳性对于卵巢功能的影响仍较明显，此与CHEN 等［6］研究结果一致。表明TPOAb 阳性对卵巢功能可能有不完全依赖于年龄及甲状腺功能的独立影响，建议对31~35 岁的特发性卵巢功能减退人群检查TPOAb阳性情况。

研究发现，甲状腺自身抗体在甲状腺自身免疫性疾病患者的所有卵泡液样本中均可检测到，但在无甲状腺自身免疫性疾病患者中不存在［10］。研究显示，TAI 女性卵巢卵泡液中存在抗甲状腺抗体，血清抗体水平与卵泡液自身抗体水平之间呈较强正相关，TPOAb 和TGAb 可能在成熟期通过血液-卵泡屏障并导致损害成熟卵母细胞的细胞毒性环境的形成［11］。但有研究显示，甲状腺自身免疫主要归因于TPOAb。TPOAb 是一种甲状腺特异性抗原，主要通过浸润淋巴细胞破坏甲状腺组织，从而导致自身免疫性甲状腺疾病。目前在多数关于甲状腺疾病及其对生殖影响的研究中，因为TGAb检测对TAI诊断方面不如 TPOAb 敏感，TAI 的定义主要基于 TPOAb 的存在，TPOAb 抗体水平升高已被确定为TAI 的最敏感标志［12］。但 TAI 患者如仅通过 TPOAb 检测则可能存在遗漏，故本研究仍对不同卵巢储备间TGAb水平及阳性率进行观察，结果显示特发性卵巢储备下降与TGAb水平或阳性率无关。

本研究仅评估了甲状腺自身免疫与卵巢储备的关系，并未评估总体自身免疫情况，TPOAb 异常可能是导致免疫系统激活对卵巢组织造成损害的一小部分原因［13］。有研究报道，TAI 与 Th1 免疫、NK 细胞免疫有关，TAI 女性患者存在非器官特异性抗体（如抗dsDNA 抗体、抗单链DNA 抗体等），在有生殖失败病史且患TAI 的女性中，还应考虑评估其他自身免疫性疾病。TAI 对生殖的影响主要是由于免疫失调而不是简单的内分泌疾病，应对生殖失败且患有TAI 的女性进行免疫学评估［14］。患者存在自身免疫性疾病的情况下，人类卵巢是自身免疫性攻击的目标，从而导致卵巢功能障碍。TPOAb 可能是影响多个器官的全身自身免疫的一部分，从而对卵母细胞产生破坏性影响。研究显示，在TPOAb 或TGAb阳性患者中，血清AMH与TSH水平呈负相关，并因此认为甲状腺功能障碍可能会加剧卵巢储备下降［15］。目前，甲状腺功能障碍对卵巢储备影响的相关机制主要有：①TSH 与FSH 构象相似，有共同的α亚单位，TSH 可直接作用于卵巢及卵母细胞，TSH 水平升高会损害卵泡发育及卵巢储备功能［16］；②甲状腺激素直接参与和影响卵巢雌激素的代谢，也可通过FSH 和黄体生成素的分泌调节卵巢的功能，甲状腺激素通过促使性激素结合球蛋白水平增加来调节血液循环中的性激素活性［17］；③已证实人类卵母细胞中有甲状腺激素受体表达，提示甲状腺激素可能对卵母细胞有直接作用，甲状腺激素过多或分泌不足均可影响卵泡发育，导致窦卵泡数目减少，降低卵巢的储备能力。

本研究结果显示，低育龄和高育龄女性中均未发现不同卵巢储备患者TSH 水平比较有统计学差异；中育龄 DOR 组 TSH 水平低于 NOR 组，DOR 组TPOAb 阳性率高于NOR 组，但两组FT4 水平比较也未见统计学差异。这可能是由于甲状腺自身免疫先于甲状腺功能障碍，血清TPOAb 先于TSH 升高所致［18］，正如大多数桥本甲状腺炎病例被认为是甲状腺功能减退的早期阶段。本研究中育龄女性两组间在经过调整年龄和TPOAb 阳性率后TSH 水平比较无统计学差异，提示TSH 水平不是卵巢储备功能的独立影响因素。有研究报告，补充FT4 不能改善SCH 不孕患者受损的卵巢功能，但SCH 中桥本甲状腺炎患者的 AMH 水平却在 FT4 治疗后显著升高［19］，这表明以抗甲状腺抗体阳性为特征的TAI更多地参与了AMH水平的降低。

综上所述，31~35 岁女性特发性DOR 与TPOAb阳性有关。在此年龄阶段，相比于TSH 水平，可能代表激活免疫系统的TPOAb 阳性对卵巢功能的影响更加明显。提示临床医生对于寻求助孕治疗的育龄期女性，如有不明原因的卵巢储备功能减退，进行甲状腺功能和抗体检测十分必要。但本研究存在以下不足：①有报道PCOS 患者合并TAI 的风险会增加，本研究为避免PCOS 患者高水平AMH 掩盖人群中TAI 对卵巢储备的影响而排除了PCOS 患者；②本研究甲状腺功能减退患者均为SCH 患者，对临床甲状腺功能减退与卵巢功能的关系未进行分析。