猫慢性肾病治疗管理

李艳艳

(江苏农牧科技职业学院 ， 江苏 泰州 225300)

随着养猫数量的增加，猫病在兽医临床中所占比例越来越大，慢性肾病(Chronic kindey disese,CKD)是老年猫最常见的疾病之一，也是老年猫最常见的死亡原因。CKD整体发病率为1%～3%，其发病率与年龄呈正相关，15岁以上老年猫发病率可达30%～50%[1-4]。国际肾病研究学会(International Renal Interest Society,IRIS)根据血清肌酐和对称性二甲基精氨酸(Symmetric dimethylarginine,SDMA)水平对猫CKD进行了系统分期，分为Ⅰ～Ⅳ期，有助于预后判断以及采取个性化治疗。Boyd等通过回顾性研究对211只CKD患猫确诊后存活时间进行了统计，结果表明CKDⅡ期患猫中位存活时间为1 151 d，CKD Ⅲ期中位存活时间为679 d，而CKD Ⅳ期中位存活时间只有35 d，CKD患猫整体中位存活时间为771 d[5]。CKD为慢性、渐进性、不可逆发病过程，通过早期诊断和合理的治疗管理可以提高患猫生活质量，延长患猫的生命[6]。

1 饮食管理

饮食管理是CKD治疗的重要方面，研究证明肾脏处方粮可以减轻尿毒症症状，延长患猫存活时间[3,7-8]。肾脏处方粮低磷、低钠、高钾、高能量、高可溶性纤维，富含碱化剂、不饱和脂肪酸、抗氧化剂、B族维生素等，并适度限制蛋白质，建议CKDⅡ～Ⅳ期猫使用[6]。但是何时引入肾脏处方粮，以及蛋白质限制程度仍然存在很大争议[9]。

肾脏处方粮对蛋白质的限制会降低其适口性，猫接受度低，可能加重晚期CKD患猫食欲不振的问题，因此建议CKD Ⅱ期引入处方粮，逐渐过渡，因为在CKD早期(Ⅰ期和Ⅱ期)，猫食欲通常正常。如果条件允许，可使用肾脏处方湿粮或者自制食物，接受度高于肾脏处方干粮。住院期间不建议引入肾脏处方粮，因为住院通常会引起动物应激，突然更换食物会进一步导致动物食欲下降。

肾脏处方粮蛋白质含量为6～7 g/100 kcal，低于常规日粮水平(9～10 g/100 kcal)，近几年关于限制蛋白质摄入存在争议[10-11]。早些年，有学者认为过多的蛋白质会导致含氮废物的产生，加重肾脏负担，也会增加蛋白尿和肾小球损伤的风险。但是近些年很多专家认为蛋白质作为猫主要的营养需要不应过度限制[11-12]。随着年龄增长，猫能量需求增加，限制蛋白质的结果会导致肌肉的丢失，瘦体质量下降，导致CKD死亡风险增加，同时限制蛋白质也会影响日粮适口性，从而引发食欲下降或厌食。Laflamme等用蛋白质水平不同的日粮饲喂健康猫，结果发现蛋白质水平为9.5 g/100 kcal组的猫可以维持氮平衡，瘦体质量无变化，而7.3 g/100 kcal组的猫虽然维持氮平衡，但瘦体质量下降[12]。因此若限制蛋白质，应注意监测肌肉、体重情况，若CKD早期引入处方粮，应注意补充蛋白质[13]。CKD患猫的定期检查非常重要，当疾病进程发展为氮质血症，为减轻因蛋白质代谢而引起的尿毒症问题成为治疗焦点，此时应考虑使用肾脏处方粮，限制蛋白质和磷的摄入。目前认为患猫有尿毒症征兆时应限制蛋白质，否则不予限制。

CKD后期由于代谢紊乱导致脱水、贫血、低钾血症、代谢性酸中毒等，由于食物更换、强饲、药物刺激、口腔疾病等都会导致食欲下降。此外，CKD后期由于能量摄取不足导致动物体况评分和体重下降也非常常见，为缓解症状、改善体况，需要给予药物和能量补充，简单的经口强饲解决不了问题，反而会导致动物更激烈的反应(如呕吐、厌食等)，放置食道饲管是解决这些问题的有效办法。建议在CKD Ⅲ期或Ⅳ期放置食道饲管，此时会出现相关的CKD并发症，食道饲管可长期甚至终身放置，便于给药和喂食，方便主人在家照护动物[14]。动物通过食道饲管长期给予营养、能量、药物可以维持正常体况、维持水合状态、防止瘦体质量丢失和体重下降。

2 控制高磷血症

高血磷与CKD发展息息相关，因此控制血磷也是CKD管理的重要方面，控制血磷可保护肾单位，也能减少肾性甲状旁腺功能亢进(Renal hyperparathyroidism,RHPTH)的风险，研究表明，RHPTH的发生通常早于显著的氮质血症和高磷血症，可发生于CKD早期[15]。建议当CKD Ⅱ期时，即使血磷水平仍在参考范围内，也应开始限制磷的摄入。

RHPTH是CKD的并发症之一，能加速尿毒症的发生和疾病发展进程[15]。RHPTH发生时，由于血磷升高，一方面会导致离子钙相对减少，从而刺激甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)生成，另一方面导致1α-羟化酶减少，从而引起骨化三醇减少，骨化三醇影响骨释放钙和肠道吸收钙，导致离子钙水平下降，同时骨化三醇对PTH生成抑制作用降低，进一步导致PTH生成增加，最终发生RHPTH。CKD血磷控制目标见表1。

表1 CKD血磷控制目标

CKD早期可通过肾脏处方粮控制血磷，调整饮食4周后评估结果，若效果不佳，应联合使用肠道磷结合剂，包括铝制剂(氢氧化铝、碳酸铝)、钙制剂(碳酸钙、醋酸钙)、碳酸镧、司维拉姆化合物、柠檬酸铁等。使用磷结合剂后应每3～4周评估血磷水平，根据血磷水平调整剂量，使用钙制剂时，要监测血钙，防止发生高钙血症。

当日粮限磷配合肠道磷结合剂也无法控制PTH生成或维持骨化三醇浓度时，可以使用骨化三醇辅助治疗RHPTH。尽管骨化三醇已被证明对人和犬的慢性肾病有用，但在猫上的研究数据有限，其效果和使用剂量尚未明确，部分研究人员不建议CKD患猫使用骨化三醇治疗[6,16]。若动物出现高磷血症、高钙血症或磷钙乘积升高则应禁用骨化三醇，否则容易引起软组织矿化，骨化三醇使用期间要监测血钙、血磷、PTH水平和肾功能，用药期间慎用含钙的磷结合剂。

3 控制高血压

大约20%CKD患猫伴发高血压，且高血压可发生于CKD任何分期[17]。高血压可能加速肾小球损伤，导致肾小球硬化，也是CKD预后不良因子之一。当收缩压大于160 mmHg会导致包括心血管系统、眼睛、肾脏、大脑等靶器官损伤(Target organ damage,TOD)，此时应进行高血压治疗，血压控制目标是使收缩压小于150 mmHg。高血压治疗首选钙离子通道阻断剂(Calcium channel block,CCB)氨氯地平，也可使用血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotension converting enzyme inhibitor,ACEI)贝那普利或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(Angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)替米沙坦，若氨氯地平无效，可联合使用ACEI类药物或ARB类药物。

4 控制蛋白尿

健康猫尿液中仅含有极少量的蛋白，若猫肾脏出现问题，就会出现蛋白尿，蛋白尿是肾脏损伤的标志，且已被证实是有害的，蛋白尿的存在与更短的存活时间显著相关，研究表明，尿蛋白/肌酐比(Urine protein to creatinine ratio,UP/C)小于0.4的CKD患猫中位存活时间约为1 000 d，UP/C为0.2～0.4的CKD患猫中位存活时间约500 d，而UP/C大于0.4的CKD患猫中位存活时间约400 d[18]。蛋白尿也与较差的预后相关，蛋白尿可能会加重肾小管间质损伤，因此，蛋白尿是CKD患猫治疗管理的重要方面，同时蛋白尿也是CKD诊断和进行分期的重要指标。蛋白尿控制目标是使UP/C 小于0.4。蛋白尿可通过低蛋白肾脏处方粮和/或添加n-3多不饱和脂肪酸(n-3 polyunsaturated fatty acid,n-3PUFA)、抗尿蛋白药物进行控制。当处方粮或n-3PUFA无法控制蛋白尿时，可以通过贝那普利或联合替米沙坦进行控制。

高血压与严重的蛋白尿是相关的，因此若血压控制良好，可以较好地控制蛋白尿的问题[19-20]。

5 纠正贫血

30%～65%的CKD患猫会发生贫血，相关研究已经证实贫血是CKD发展的风险因子之一[21-22]。CKD导致的非再生性贫血是由多种因素引起的，主要包括肾功能下降导致促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)合成减少、胃肠道出血导致失血增加、红细胞生命周期缩短、尿毒症毒素导致骨髓功能抑制、厌食导致前体物质缺乏等。

当红细胞压积(Packed cell volume,PCV)小于20%时，需要治疗贫血，贫血治疗目标是使PCV大于25%。治疗贫血药物有EPO、α-达贝泊汀等，EPO容易产生抗体，效果较差，α-达贝泊汀针对严重贫血的患猫效果更好，而且不易产生抗体，在使用以上药物时，需同时补充铁制剂(右旋糖酐铁或硫酸亚铁)，药物治疗2周后检查PCV，评估治疗结果，严重时可考虑输血。

6 纠正脱水

脱水是CKD患猫最常出现问题，尤其是在CKD Ⅲ期和Ⅳ期时更加明显。处于不稳定期或失代偿期的CKD患猫应住院进行静脉补液，补液液体通常选择乳酸林格氏液。若同时存在电解质紊乱、酸碱失衡，应一并进行纠正。CKD病程长，脱水问题长期存在，需要进行管理，可通过促进饮水、使用饲管以及皮下补液等途径实现。皮下补液操作简单，利于宠主在家照护，每1～3 d皮下补液75～150 mL，尤其适用于CKD Ⅲ期和Ⅳ期的患猫。

7 其他对症治疗

低血钾是CKD常见并发症，主要是钾摄入减少、呕吐以及通过尿液流失所致。低血钾可导致食欲下降、嗜睡、肌肉丢失、酸中毒等问题，CKD患猫应定期监测血钾水平，从而确定补钾量。即使肾脏处方粮增加了钾的水平，但是很多患猫仍存在低钾问题，此时可选择口服葡萄糖酸钾或柠檬酸钾进行补钾。

肾脏具有保碱泌酸的作用，CKD患猫在疾病后期容易出现代谢性酸中毒，据统计50%以上CKD Ⅳ期患猫会出现酸中毒的问题[23]。饲喂肾脏处方粮可以缓解酸中毒问题，但若仍控制不佳，则需要补充口服碱化剂，如柠檬酸钾。

CKD患猫发生恶心、呕吐、食欲下降主要是尿毒症毒素刺激中枢化学感受器所致。CKD并发症，如脱水、低血钾、酸中毒和贫血，都会导致食欲下降，给予食欲刺激剂是非常必要的，若仍无效果，应考虑放置食道饲管。当患猫出现呕吐，应使用马罗皮坦、米氮平、昂丹司琼等中枢止吐药。若患猫出现胃酸分泌过多的问题，应使用H2受体拮抗剂(如奥美拉唑)或质子泵抑制剂(如雷尼替丁、法莫替丁)来缓解。

CKD患猫发生尿路感染(Urinary tract infections,UTIs)的概率在15%～30%，且发生率随着年龄增长而升高[24]。70%以上的UTIs为亚临床表现，60%～75%尿液样本分离培养出大肠埃希菌，其他病原还包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、肠杆菌、假单胞菌和克雷伯菌。出现下泌尿道症状或检出脓尿提示应膀胱穿刺取样进行尿液细菌培养。对于是否治疗UTIs仍存在争议，近期相关研究指出，CKD患猫尿液细菌培养阳性，并不影响CKD的发展进程和患猫存活时间[6]。

8 干细胞疗法

干细胞疗法已经用于人慢性肾病的治疗研究，尤其是间充质干细胞(Mesenchymal stem cells,MSCs)在临床前模型和临床试验有利地证实了干细胞治疗慢性肾病的安全性和有效性。目前已发布的关于MSCs治疗猫CKD效果的文章数量十分有限，现有的研究证明MSCs治疗对CKD患猫肾小球滤过率有一定的改善，也能使肌酐水平轻度下降[25]。

9 肾脏替代疗法

在一些地区，肾移植被用作CKD患猫治疗方法，但是这一治疗方案存在一些问题，包括伦理、动物福利、费用等方面，同时肾移植并非100%成功，排异、感染、腹膜粘连等术后并发症都非常常见，可能直接导致受体猫的死亡。血液透析和腹膜透析已经成功用于猫CKD的治疗，但是相应的并发症也较多，而透析疗法主要用于急性肾损伤或慢性肾病基础上急性肾损伤的治疗[26]。

确诊CKD后患猫应定期评估，包括全面的理学检查、血检、尿检、尿液培养、血压检查、影像学检查等。评估频率取决于CKD分期和患猫的稳定性。对于病情稳定的Ⅰ期和Ⅱ期可以1年评估1次，对于Ⅲ期的患猫即使看起来健康，也应6个月评估1次，但是对于Ⅲ期晚期及Ⅳ期的患猫应每1～3个月评估1次。

CKD通常随时间推移而发展，发病进程不可逆，CKD也没有有效的预防方法，最理想的管理办法是对猫进行定期体检，早期发现，及早治疗，延缓肾病发展进程，提高动物生活质量。