犬胸腺瘤伴前腔静脉侵袭的病例报告

白 鹤 ， 戴榕全 ， 李浩运 ， 张兆霞 ， 李格宾

(1.中国农业大学动物医院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

犬的前纵隔肿瘤发病率较低，以淋巴瘤和胸腺瘤为主，犬前纵隔非淋巴瘤的治疗大多以手术摘除为主。由于肿物的位置特殊，单纯依靠传统影像学手段很难对其进行全面评估，而兽医临床中高级影像学的应用，可在术前全面评估前纵隔肿物的特征，如团块大小及浸润范围、血管被侵袭程度、其他脏器及淋巴结被转移的情况，不仅有助于手术计划的制定，也对预后有一定的指导意义。本院曾接诊1例犬前纵隔肿瘤浸润前腔静脉导致下颌水肿的病例，其临床表现是由于远端肿瘤或血栓造成回流不畅形成的，因此提示临床医生一定要寻找潜在病因，不要被表面症状所蒙蔽，诊疗报告如下。

1 病例情况

犬，哈士奇，11岁，雌性已绝育，体重34.6 kg。2个月前发现患犬下颌肿物，1个月前于他院检查发现下颌大面积水肿。来本院就诊时患犬精神良好，饮食及大小便未见明显异常，下颌肿胀明显，肺音听诊减弱，呼吸频率60次/min，其他体格检查未见明显异常。

2 检查

2.1 实验室检查

2.1.1 血常规检查 结果未见明显异常。

2.1.2 生化检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT)为110.38 U/L(参考范围：10～100 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)为104.58 U/L(参考范围：10～66 U/L)，总钙为3.02 mmol/L(参考范围：2.3～3 mmol/L)，总胆固醇(CHO)为7.15 mmol/L(参考范围：3～7 mmol/L)。肌酸激酶(CK)为385 U/L(参考范围：0～385 U/L)。其他结果未见明显异常。

2.2 影像学检查

2.2.1 胸部X线检查 侧位片提示前纵隔腹侧软组织密度团块，气管受团块效应影响而上抬，出现少量胸膜腔积液(图1A)。正位片提示前纵隔增宽(图1B)。

图1 胸部X线片

2.2.2 胸部B超检查 结果如图2所示，前纵隔混杂低回声实质大团块，团块深径>6 cm，团块紧邻前纵隔内大血管，团块内部可见数个大小不一低回声区域。

图2 胸部B超扫查

2.2.3 胸部计算机断层扫描(CT) 结果如图3所示，前纵隔内边界清晰，轮廓不规则的软组织衰减团块，最大直径约为7.69 cm。造影增强后团块不均匀增强，内部散在不规则的不增强区域，提示为坏死/液性区。近胸腔入口处前腔静脉影像不清，且与前纵隔团块无明显边界，团块包裹前腔静脉约1/3周长(图3C)，前腔静脉内至右心房水平造影剂充盈缺损(图3A、3B)，提示栓塞。少量胸膜腔积液。

病例在进行CT扫描的同时，进行了超声介导下细胞学检查及活检取样。

2.3 细胞学检查 结果如图4所示，细胞脱落量大，以小淋巴细胞为主，约占80%，中、大淋巴细胞约占20%，可见少量炎性细胞和上皮细胞。背景中可见大量红细胞，未见病原微生物，初步诊断为胸腺瘤或高分化型淋巴瘤。

图4 前纵隔肿物穿刺涂片(瑞士-姬姆萨染色，100×)

2.4 组织病理学检查 低倍镜下：可见肿瘤细胞弥散分布，呈巢状、小梁状或散在分布，肿瘤细胞周围可见大量成熟的小淋巴细胞。高倍镜下：肿瘤细胞异形性大，边界清晰，含有大量的嗜酸性胞浆，细胞核呈圆形至卵圆形，核染色质粗糙，核仁明显，可见多核仁，具有中等程度的细胞大小不等和细胞核大小不等，有丝分裂象较少见；小淋巴细胞分化良好，细胞核染色质致密、浓缩，细胞核质比高；部分视野内可见血管增生及出血(图5)。

图5 前纵隔肿物组织病理学检查(H.E.染色,400×)

3 诊断

综合以上各项检查结果，该病例诊断为前纵隔胸腺瘤伴前腔静脉侵袭。

4 治疗及预后

动物主人选择姑息疗法，患犬使用泼尼松龙进行临床症状管理，4周后下颌肿胀症状减轻。8周后患犬在家中突然死亡，从确诊到死亡时间为57 d。遵循动物主人意愿未能进行剖检。

5 讨论

患犬因颈部水肿2个月来院就诊，临床症状倾向于提示前腔静脉综合征，即由于前腔静脉血液回流受阻出现头部、颈部或前肢水肿，可能的鉴别诊断有前腔静脉受压迫或前腔静脉血栓。结合患犬胸部X线片提示前纵隔肿物。前纵隔肿物的诊断应包含病史、体格检查、实验室检查以及影像学检查，尤其是CT扫描对肿物侵袭性进行评价，在手术方案制定及预后判断上都有十分重要的作用。前纵隔肿物的鉴别诊断应包括淋巴瘤、胸腺瘤、异位甲状腺癌、甲状腺癌、化学感受器瘤以及非肿瘤性肿物，如囊肿、脓肿等。

胸腺瘤在犬中较少见，常见于老年犬，发病年龄为9～10岁，常在老年动物体检筛查时发现，无好发品种及性别倾向[1]。与胸腺瘤一起发生的最常见的副肿瘤综合征是重症肌无力，高达40%的患犬会同时出现巨食道症及吸入性肺炎[2]。本病例中患犬除颈部水肿外，尚无其他明显临床症状。

胸腺瘤患犬的血常规通常没有异常，高血钙不常见。虽然纵隔型淋巴瘤常出现高血钙，但不应将高血钙作为区分胸腺瘤与淋巴瘤的单一指标。本病例中患犬虽然生化检查中总钙轻度升高，但未进行血清离子钙检查，因此不支持高钙血症。

高级影像学检查对胸腺瘤手术方案的制定及预后判断具有很大优势，本病例中肿物的CT影像学表现为较大的前纵隔肿物，内部低衰减并且增强不明显。这些腔性结构导致了肿物的不均质性，腔性结构的病理结果通常是充满血液的坏死灶。这些腔性结构在人和犬的胸腺瘤上都存在，在人医的报道中，侵袭性胸腺瘤更普遍存在瘤内空腔性病灶或坏死灶，且通常与预后不良以及短生存期相关[3-5]。但在1篇关于犬胸腺瘤的报道中，5个不均质的肿物中只有1个是侵袭性的[6]。本病例胸腺瘤呈不均匀增强及囊实性变化，有较强的侵袭性且已经造成前腔静脉综合征，但犬肿瘤侵袭性与影像学表现的相关性还有待进一步研究。

在兽医临床上常根据胸腺瘤的侵犯程度和是否能切除分为良性和恶性肿瘤，而不是根据组织学的恶性特征[7]，因此胸腺瘤评估中最重要的问题是肿物的侵袭性，这使得术前CT检查显得尤为重要。人医尝试使用胸腺瘤CT的特性(包括肿瘤大小、外形、衰减以及对周围组织侵袭)在术前预测其侵袭性，并与术中实际侵袭性进行对比[3，8]。人医有专门的肿瘤侵袭血管的评分系统，分为0～4级，0级：肿物与血管无接触；1级：肿物与血管相邻<血管周长的1/4，即<90°；2级：相邻血管周长90～180°；3级：相邻血管周长180～270°；4级：相邻血管周长>270°。当肿瘤处于2级或更高级时，侵袭率为89%[9]。虽然在兽医中尚无类似肿物血管侵袭的标准评分系统，但本病例中胸腺瘤与血管的接触面约90～180°，同时在前腔静脉中出现造影剂充盈缺损的征象，表明肿物已出现了很严重的前腔静脉侵袭。

犬胸腺瘤CT侵袭征象主要包括前腔静脉及锁骨下静脉的侵袭[10]。而在人医报道中，CT显示肿瘤对临近组织侵袭包括：纵隔脂肪模糊或消失，肿瘤和胸膜，或肿瘤和心包膜之间的间隙消失，胸膜及心包膜增厚，胸膜腔及心包积液，肿瘤和血管间隙消失，血管压迫及闭塞，血管内瘤栓以及肿瘤压缩血管[3]。然而动物的耐受性比较强，大多就诊时肿物体积已经比较大，会存在假阳性和假阴性的情况，很难区分是肿瘤侵袭还是周围组织移位[6]。兽医会使用CT的不同窗位及时相来研究，结合多平面重建可以更准确的评估胸腺瘤侵犯临近血管、心包及胸膜的情况。胸腺瘤的治疗通常首选手术，因此是否能手术是影响生存时间的一个重要因素，而前腔静脉侵袭与围手术期高死亡率相关[11]。本病例由于存在明显的侵袭征象，手术风险很高，预后不良。

目前，国内兽医临床对犬胸腺瘤的诊断和治疗均鲜有报道，特别是严重侵袭形成前腔静脉综合征。因此希望通过对本病例的分析和讨论，使临床兽医对犬胸腺瘤有一个初步的认识，特别是前纵隔肿物更需要高级影像学检查评估来进行肿瘤分期，并制定相对应的治疗方案，提高患犬的生存质量及生存期。