孕中期产前超声联合NIPT在胎儿染色体异常筛查中的应用

侯代荣，苏庆海，李丽军

南宁市第八人民医院，广西 南宁 530003

产前诊断指的是进行胎儿宫内诊断，主要是在胎儿出生前预测发现是否存在遗传性疾病或者先天畸形，临床常见的遗传性疾病为染色体异常，孕中期通过针对胎儿身体系统发育情况筛查排除严重的结构畸形，传统的诊断方法通过采取有创穿刺进行诊断，是染色体病变产前诊断金标准，但是属于有创兴检查，给产妇带来严重的影响[1]。无创超声检查优势显著，具有可重复性、无辐射性，做到早发现、早预防，但是灵敏性不佳，无创产前检测(non-invasive prenatal testing，NIPT)采取高通量基因测序分子遗传方法对胎儿游离DNA片段进行分析，了解染色体异常的情况，目前临床对于采用产前超声联合无创产前检测技术综合评价染色体异常的报道较为少见[2]。本研究分析了孕中期产前超声联合NIPT对染色体异常胎儿筛查的作用，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法，选取我院产科2018年4月至2021年6月实施产前超声筛查的6000例孕中期孕妇影像学资料进行回顾性分析。纳入标准：研究对象的年龄范围22～39岁；孕周14～27周；产前超声检查及诊断参考《中国胎儿产前超声检查规范》[3]、《产前超声诊断学》[4]中的标准；所有研究对象均在我院建立产前登记并至引产或分娩结束；获得研究对象的知情同意。排除标准：甲状腺功能疾病患者；恶性肿瘤患者；精神疾病患者；未经羊水穿刺或产后基因检查证实；具有唐氏综合征家族史；既往具有死胎妊娠史。

6000例接受产前超声筛查的孕妇，年龄22～39岁，平均年龄(28.5±4.9)岁；孕次1～3次，平均孕次(1.67±0.74)次；产次0～2次，平均产次(0.94±0.30)次；孕前体质量指数(BMI)19.8～24.7 kg/m2，平均孕前BMI(22.5±1.8)kg/m2；孕周14～27周，平均孕周(19.8±2.2)周。

1.2 超声筛查及诊断

仪器：美国GE公司Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头型号：RAB4-8-D，频率：4～8 MHz，二维凸阵探头：C1-5-D，频率：2.0～5.5 MHz，对胎儿颈后透明层、颅脑、心脏、上下肢、前腹壁等部位进行检查，根据超声图像由2名具有5年以上经验超声影像医师进行独立阅片判断，存在不一致情况商议后确定。

1.3 NIPT检查标准

测定原理：根据边合成边测序化学原理采取可逆末端终止方法开展DNA片段大规模并行测序，按照血浆分离、血浆DNA提取、荧光定量PCR、NIPT文库构建、NextSeq CN500-NCS1.3 V3上机文库变性稀释、NextSeq 500高通量测序步骤进行检测，序列比对软件采用BWA map同人类基因组参考序列图谱比对，无创产前筛查计算按软件BGPD v2.0.1对比对的结果进行每条染色体序列个数统计。结果判断：当待测样本13号染色体、18号染色体或21号染色体Z值超过3时提示该样本、该染色体三体型；当Z值在-3和3之间提示为二倍体。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 超声软指标筛查结果

6000例接受超声筛查的孕中期孕妇中，共计检出软指标异常112例。详见表1。

表1 超声软指标异常筛查结果

2.2 超声结构指标异常筛查结果

6000例接受超声筛查的孕中期孕妇中，共计检出结构指标异常93例。详见表2。

表2 超声结构指标异常筛查结果

2.3 NIPT筛查结果

6000例接受NIPT筛查的孕中期孕妇中，共计检出高风险孕妇47例(检出率0.78%)，其中21三体综合征33例(0.55%)、18三体综合征14例(0.23%)。

2.4 超声软指标和结构指标、NIPT检查诊断胎儿染色体异常的价值

以羊水穿刺或引产后基因检测结果作为金标准，分别绘制超声软指标、超声结构指标、NIPT检查诊断胎儿染色体异常的四格表见表3；三项指标联合应用诊断胎儿染色体异常的四格表见表4；各项指标参数诊断胎儿染色体异常的诊断学指标见表5。由表5可知，三项指标联合诊断胎儿染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为86.44%、99.95%、94.44%、99.87%。

表3 超声软指标、结构指标、NIPT检查诊断胎儿染色体异常的四格表

表4 超声软指标、结构指标、NIPT联合应用诊断胎儿染色体异常的四格表

表5 超声软指标、结构指标、NIPT单独应用及联合应用诊断胎儿染色体异常的价值

2.5 影像学资料

患者产前筛查发现胎儿颈项皮肤皱褶增厚，经基因检测发现胎儿染色体核型异常：21三体综合征。见图1。

3 讨论

出生缺陷指的是婴儿在离开母体后发生形态、功能、生化与精神等方面异常，是造成婴幼儿死亡和成人采集主要因素，对国人素质与健康水平产生严重的影响[3]。染色体异常是常见的婴儿出生缺陷原因之一，染色体数目上的增多或减少、结构上的异常、遗传物质的重复或缺失，会造成严重的精神发育迟缓甚至畸形[4]。目前产前筛查通过在孕妇怀孕期间对潜在染色体异常进行鉴别，而产前诊断则是经过产前筛查将潜在染色体异常胎儿妊娠的高危孕妇，通过有创穿刺获取、分离胎儿细胞确诊是否存在染色体异常[5,6]。侵入性产前诊断临床应用最广泛，采取绒毛活检等方法获取胎儿标本，利用显微镜对染色体数目和形态开展分类诊断[7]。侵入性诊断方法在取样的过程中可能导致胎膜早破、羊膜腔感染发生，而且对孕妇身体存在一定的损伤，因此部分孕产妇无法接受；血清学检查则目前尚未发现特异性指标，因此临床应用率较低[8,9]。

无创产前检查近年来应用广泛，游离胎儿DNA具有特殊性，可以在孕7周采集外周静脉血，这一阶段胎儿游离胎儿DNA在母体外周静脉血含量高，因此通过对游离胎儿DNA进行分析可以作为产前筛查的手段[10]。本研究中通过NIPT筛查发现6000例孕中期孕妇中高风险孕妇47例，主要为21三体综合征和18三体综合征。有学者在孕中期对胎儿染色体疾病筛查，NIPT技术筛查胎儿非整倍体染色体中对18三体综合征灵敏度与假阳性率为96.3%和0.13%；对13三体综合征灵敏度与假阳性率是90.3%和0.23%，同本研究结果基本一致[11]。

超声检查是临床常用的安全性高、具有可重复性检查优势的诊断方法，超声检查能够对胎儿肢体、神经管缺陷等异常进行分辨，为胎儿染色体异常诊断提供一定的依据[12]。本研究通过超声软指标分析发现6000例孕中期孕妇软指标异常112例，以颈项皮肤皱褶增厚、心内强回声光点、脑室扩张、肾盂轻度扩张为主。超声软指标可以对常见的21三体、18三体和13三体提供一定依据，主要的特征包括侧脑室增宽、股骨或肱骨短、鼻骨发育不良、肠管回声增强、脉络丛囊肿、单脐动脉和心内灶状强回声为主，同本研究结果一致[13]。本研究中超声结构指标异常93例，以心脏畸形、胎儿水肿、中枢神经系统异常、泌尿系统异常为主。研究显示超声结构异常在染色体异常胎儿中较为常见，尤其是染色体非整倍体，因此产前超声一旦显示胎儿结构异常，建议临床开展侵入性产前诊断[14,15]。本研究通过对诊断价值分析发现，三项指标联合应用诊断胎儿染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为86.44%、99.95%、94.44%、99.87%，均优于单项指标检测。

本研究分析了超声软指标、结构指标以及NIPT筛查对于发现孕中期孕妇胎儿染色体异常情况，同时证实了三项指标联合检测价值较高，对于降低侵入性产前诊断穿刺、减轻对产妇伤害具有积极的意义。提示临床对于血清学筛查高风险且合并超声软指标异常女性，可首先NIPT检测，结果如提示高风险则应进行产前诊断检查。但是本研究中发现孕妇选择产前筛查及诊断技术受产妇、家庭以及自身情况了解程度等多种因素影响，而且在选择研究对象方面可能存在偏倚，也缺乏胎儿出生后数据，还需要在今后的研究中完善临床资料、延长随访时间及继续扩大样本量。

综上述所，孕中期妇女产前采用超声或在NIPT筛查胎儿染色体异常，其灵敏度均不高，但均具有较高的特异度，两种方法结合使用可有效地提高筛检的灵敏度，对于早发现具有重要价值，从而提高生育质量。