早期康复应用于微创治疗闭合性跟腱断裂术后的效果研究

张 昊，梁东星，刘 涛，田 元，史晓林，杨永明*

(1.河北省保定市第二医院骨一科，河北 保定 071000；2.河北省保定市骨科医院手足外科，河北 保定 071000)

急性闭合性跟腱断裂是足踝部常见外伤。随着人类健康运动意识、竞技水平的不断提高，急性跟腱断裂损伤的发生率逐年增加，多为闭合性损伤[1-2]。因其恢复期较长，若未采取有效方式治疗，患者将难以完全恢复[3]。目前，有关急性闭合性跟腱断裂治疗方式选择尚无统一标准。手术治疗是多数年轻、运动量大患者的选择共识。跟腱断裂的手术方式主要包括开放和微创两种。开放手术视野清楚，可在直视下进行跟腱断端修复与重建，但切口较大，具有较高术后并发症风险。微创手术切口小，对机体损伤小，切口感染、愈合不良等风险发生率较低[4-6]。而术后康复计划是急性闭合性跟腱断裂术后恢复重点，既往研究表明，跟腱断裂术后行早期康复可促进跟腱愈合[7]。但临床有关早期康复运用于微创治疗闭合性跟腱断裂术后鲜有报道，基于此，本研究旨在探究微创治疗闭合性跟腱断裂术后加速康复效果。现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年6月—2020年6月河北省保定市第二医院收治的行微创经皮跟腱修补术治疗的80例急性闭合性跟腱断裂患者临床资料。根据术后康复计划的不同分为早期康复组44例与传统康复组36例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)有可比性，见表1。纳入标准：①均符合急性闭合性跟腱断裂诊断；②经术前磁共振成像检查证实跟腱完全断裂；③患者可正常沟通，听力与理解能力正常；④无手术禁忌证患者；⑤微创手术均由同一组专业医师进行。排除标准：①陈旧性跟腱断裂；②近6个月有皮质激素应用史；③既往同侧、对侧跟腱断裂史；④临床资料不完整患者。

表1 两组一般资料比较

本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准，患者知情且签署同意书。

1.2方法 两组患者均于伤后行微创经皮跟腱修补术：患者均采取蛛网膜下腔麻醉或神经阻滞麻醉，取仰卧位，保持患膝关节呈15 °屈曲，于其股根部上段使用气压止血带止血。确定跟腱断裂位置后于断裂两侧分别做3对(跟腱水平处、离断端近侧3～4 cm断裂部位、离断端远侧3～4 cm断裂部位)纵向1 cm长切口，切开跟腱后适当分离其周围组织，使用克氏针横穿断端近侧切口，行对角穿行，8字缝合后，使用另一个克氏针对穿断端远侧切口，行对角穿行，8字缝合，注意保持患侧与健侧位置一致。

早期康复组患者术后2周拆线后，更换踝关节可调性支具(扶双拐穿跟腱行走靴)进行下地活动，将踝关节固定于跖屈25～30 °，保持2周；术后第3周进行积极功能锻炼，之后每周进行跖屈角度调整，同时开始主动跖屈及部分负重训练，直至术后第6周后将踝关节固定于0 °，术后第7周开始主动静力、拉伸、本体感觉练习[8]。传统康复组患者采用踝关节跖屈位石膏托固定至少6周，第7周拆除石膏，行渐进式的踝关节主、被动活动及负重训练。

1.3观察指标 通过复查方式对患者进行定期随访，共随访12个月。(1)疗效标准：参照Amer Lindnolm标准[9]：①显效，患者可正常行走，肌肉张力无明显异常，患足跖屈背伸度数<5 °；②有效，患足偶有轻度不适，行走稍有障碍，迈步稍有乏力，患侧肌肉周径于健侧相比小3 cm以上，患足跖屈背伸度数<10 °；③无效，不适症状明显，提足困难或行走跛行，患足跖屈角度数减少>15 °，患足背伸度数减少>10 °。本研究将显效有效视为治疗有效。(2)分别于术前、术后6个月、术后12个月复查时通过跟腱断裂评分[10](achilles tendon total rupture score,ATRS)和美国骨科足踝协会踝-后足疗效评分[11](American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)对患者进行评估，满分均为100分，分数越高，跟腱功能越好。(3)患者术后肌力恢复[12]：通过测试单腿最大最大提踵次数评估小腿三头肌肌力恢复情况，标准为：膝关节完全伸直，足跟离地>5 cm，30 次/min。与健侧进行比较。优为>90%；良为81%～90%；中为70%～80%；差为70%及以下，均由同一经验丰富足踝专业医生于末次随访时在单盲状态下进行测试。(4)记录两组患者术后至末次随访期间术后感染及跟腱再断裂的发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用重复测量分析，两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者疗效比较 早期康复组有效率高于传统康复组，组间差异有统计学意义(P<0.01)；时点间差异有统计意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较

2.2两组患者ATRS、AOFAS评分比较 两组ATRS评分、AOFAS评分的组间、时点间、组间·时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。术前，两组ATRS评分、AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、术后12个月，两组ATRS评分、AOFAS评分均升高，且早期康复组ATRS评分、AOFAS评分均高于传统康复组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组ATRS、AOFAS评分比较

2.3两组患者末次随访肌力恢复情况比较 两组患者在末次随访肌力恢复情况上存在明显差异，早期康复组优良率明显高于传统康复组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组末次随访肌力恢复情况比较

2.4两组患者术后并发症比较 两组患者术后均未发生术后感染，直至末次随访两组均未见跟腱再断裂发生。

3 讨 论

跟腱是位于小腿下段后方，是腓肠肌牵拉跟骨结节的结缔组织，主要功能是负责踝关节的跖屈，其自身无收缩能力，但具有较强抗张性。跟腱断裂指跟腱组织连续性因外因导致中断，好发于经常从事体育锻炼的成年人[13]。在组织蛋白分化、形成过程中对跟腱施加一定机械刺激可得到足够抗张性能纤维组织[14]。跟腱愈合过程较为复杂，机械刺激可调节跟腱愈合过程中的神经肽、纤维蛋白等，可促进胶原纤维根据应力方向进行有规律排列，且能诱导腱外膜细胞分化，对炎性细胞浸润发挥抑制作用，提高跟腱修复强度与愈合效果。

传统康复计划为采用踝关节跖屈位石膏托固定至少6周后开展渐进式训练，但诸多研究表明其术后随访伴随诸多并发症，如下肢深静脉血栓、跟腱再断裂、跟腱硬度增加等。其中跟腱再断裂是闭合性跟腱断裂术后关注重点，正常跟腱组织以Ⅰ型胶原为主，具有较好张力，而修复后的跟腱主要为Ⅲ型，张力较弱，且术后跟腱长时间制动对胶原合成与成熟无益处，不利于跟腱力学性质稳定。本研究针对传统康复不足提出早期康复形式。早期负重训练可促进胶原成熟，加速跟腱愈合且利于肌肉萎缩预防。本研究结果显示，研究组患者有效率显著高于对照组；不同时点下患者有效率差异有统计学意义。提示早期康复计划应用于微创治疗闭合性跟腱断裂术后较传统康复计划效果更好。分析原因可能为：①术后早期训练可有效促进本体感觉恢复，促进踝关节周围软组织动力平衡状态保持，利于肌力恢复；②早期负重训练可降低跟腱硬度，促进患者步态协调，提高功能评分；③术后长期制动不利于跟腱胶原合成与成熟，使跟腱力学性质受到影响，且因跟腱活动范围有限，增加小腿三头肌恢复困难程度，从而影响跟腱功能恢复。跟腱断裂术后型早期负重活动与踝关节活动可减少跟腱断端周围组织粘连，降低踝关节背屈终末期硬度，促进患者尽早恢复至伤前活动水平。同时本研究结果显示，术前，两组ATRS评分、AOFAS评分比较差异无统计学意义；术后6个月、术后12个月，两组ATRS评分、AOFAS评分均升高，且早期康复组ATRS评分、AOFAS评分均高于传统康复组，且早期康复组末次随访肌力恢复优良率明显高于传统康复组。亦进一步证实微创治疗闭合性跟腱断裂术后对患者进行早期康复计划可促进患者跟腱功能恢复。高翔等[15]研究表明，早期有效的康复治疗方案可减少断裂跟腱再伸长，促进跟腱功能恢复，动物实验亦证跟腱断裂术后实施加合理机械刺激对肌腱愈合具有有益效果，在早期应用可防止发生永久伤害。两组患者术后均未发生术后感染，直至末次随访两组均未见跟腱再断裂发生，两组术后并发症发生情况差异无统计学意义，提示患者进行早期康复锻炼具有安全性，不增加跟腱再断裂风险，分析与早期康复锻炼安排具有合理性、科学性相关。

综上所述，加速康复应用于微创治疗闭合性跟腱断裂术后效果显著，可有效促进患者术后肌力恢复，改善功能评分，值得临床推广应用。