探讨PDCA循环护理在急性淋巴细胞白血病患者经外周静脉置入中心静脉导管中的应用效果

梁良

(郑州大学第一附属医院 血液内科，河南 郑州 450000)

急性淋巴细胞白血病(ALL)属于一种血液肿瘤性疾病，主要是由于骨髓中异常的原始淋巴细胞及幼稚淋巴细胞(即白血病细胞)大量增殖并抑制正常造血。研究发现，ALL会随着血液流动在机体各器官内进行扩散，引发贫血﹑淋巴结肿大等症状，但一般不会出现实体肿瘤。临床治疗常以化疗为主要方式，采用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)输注药物。由于ALL患者PICC治疗周期及时间较漫长，需反复对患者血管进行穿刺以促进药液进入病灶，而长期反复置管治疗容易使患者治疗配合度受到影响。因此，在选择高效置管方式的同时应给予患者有效护理干预措施，保证患者治疗期间安全性。常规护理虽能够保证护理流程完整但缺乏灵活性；PDCA循环护理是以全面质量管理为基础的护理方式，通过计划﹑执行等核心环节形成循环，以纠正工作失误﹑提高工作效率为主要目的开展护理服务。与常规护理相比较，PDCA循环护理具灵活性，对全面提升ALL临床护理质量有积极作用。本研究特选取郑州大学第一附属医院2019年10月至2020年10月收治的80例ALL患者为研究对象，分组实施PDCA循环护理，目的为观察其护理效果，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年10月至2020年10月收治的80例ALL患者为研究对象，按照随机分组方式将其分为对照组和观察组，各40例。对照组患者接受基础护理，观察组患者接受PDCA循环护理。观察组男23例，女17例；年龄20～54岁，平均年龄(35.45±1.38)岁；病程0.65～1.22年，平均程病(0.94±0.22)年。对照组男24例，女16例；年龄20～55岁，平均年龄(35.51±1.40)岁；病程0.63～1.24年，平均病程(0.92±0.20)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(＞0.05) ，具有可比性。患者及家属对此次研究进行详细的了解，深思熟虑后决定自愿参与此研究，同时签署知情同意书

纳入标准：患者符合《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南》相关ALL诊断标准，主要症状有发热﹑食欲减退﹑体重降低﹑反复感染﹑淋巴结肿大等。

排除标准：①存在严重精神疾病或者治疗期间配合度低者；②穿刺部位存在损伤﹑血管条件较差﹑肿瘤有转移现象者。

1.2 方法

对照组患者给予基础护理，其中包含给予患者健康教育，做好患者病情检查工作，据患者实际情况定期更换敷贴，减少并发症产生。

观察组患者给予PDCA循环护理。涉及内容包括计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、调整(Action)。

(1)计划(Plan)。①成立护理小组：由院内专业医护人员组成循环护理小组，结合既往接收的相关病例资料，总结护理人员在实施护理期间情绪疏导﹑并发症预防﹑健康宣教﹑技术等方面存在的问题。针对全部患者病情﹑PICC置管期间可能出现的护理风险因素进行分析，从而制定出更全面护理计划，让医护人员对护理计划操作步骤有更全面的认识及了解，进一步提高护理质量，保证护理操作有效实施。②健康宣教：针对患者实际病情，为患者介绍PICC相关信息﹑注意事项﹑身体锻炼等，强调正确固定﹑保护导管的方法并现场做演示，为患者讲解导管脱落后可能发生的不良事件以提高其警惕性。针对年龄较大患者，需采用一对一健康教育，按照患者的文化程度﹑认知程度等展开PICC知识讲解，同时告知家属时刻陪伴，鼓励患者及家属提出疑问并及时给予反馈，提高患者对置管认识度。护理人员可将关键的导管固定﹑保护要点及日常自我护理知识梳理成顺口溜或制作成3 min左右的宣教视频，供患者及其家属空闲时间观看，提高患者及家属识别穿刺部位漏液﹑感染﹑出血的认知。③规范穿刺操作：将《输液治疗护理实践指南》作为教材，由本院获得PICC护理专业护士作为讲师，对PICC执行医护人员进行理论﹑实践技能培训，通过采用循环学习﹑实战操作等方式，不断规范医护人员操作技术；针对在置管期间出现导管掉落﹑穿刺点出血等问题进行分析，从而不断提高医护人员护理水平。④心理疏导措施：针对首次进行PICC置管患者，极可能对未知事物存在一定的恐惧感，因此医护人员需要与患者进行有效沟通，鼓励患者，减轻患者心理负担，并且在治疗后告知患者效果，消除患者负性情绪。增加患者与患者的交谈机会，增强患者治疗自信心。治疗期间，患者很可能因为治疗费用带来的经济压力﹑对于后期康复的担忧等出现焦虑﹑抑郁甚至厌世情绪。此时可列举一些与患者情况相似的成功病例，使患者意识到主动﹑积极地配合治疗是减轻以上压力的最佳方式。

(2)实施(Do)。①严格依照置管规范进行操作。在进行PICC操作前，需要根据PICC置管操作步骤，为患者选择最佳穿刺点，最佳穿刺点主要为肘正中静脉﹑贵要静脉等位置，使用穿刺针将导管送入原定长度后退出穿刺针，与输液装置﹑肝素帽进行连接，可使用适量生理盐水冲洗导管以防有形成分阻塞导管。定期为患者进行敷料更换，通常保持一周一次的频率，同时肝素帽与接头也需要每周更换一次，出现异常情况则需要及时更换。②完善并发症防控措施。针对出现并发症患者，则需要通过PICC置管并发症处理方式采取有效措施，针对感染预防，医护人员需要在操作前戴好口罩，同时带上无菌手套，及时为患者更换贴膜，告知患者在洗澡时避免敷料沾湿从而出现感染情况；一旦出现敷料渗水，则需要对敷料进行更换。针对静脉炎预防，医护人员需要为患者选择合适导管，在置管后采用热敷袋进行热敷，促进血液循环；若患者外周出现红肿或疼痛症状则酌情暂停置管，在病变区域外敷黄金散消肿止痛。针对穿刺点渗血预防，在手臂上端选择穿刺点，远离肘关节；在进针时需要从穿刺点旁皮肤处进针后再进行血管穿刺，观察是否出现渗血情况，若有异常，更换穿刺点。针对静脉血栓预防，在穿刺前询问患者是否存在血栓情况，并且做好全面身体检查，在各项指标均无异常后进行置管。置管期间密切监测患者体温﹑脉搏﹑肌肤颜色，并观察穿刺部位有无渗血渗液﹑肿痛迹象，必要时行血常规﹑血小板指标检测。若患者血管处出现硬结，则需及时停止置管，给予患者有效治疗措施。

(3)检查(Check)。由护理小组组长负责对医护人员工作﹑患者病情变化情况进行记录，并且针对出现问题进行及时改正，于每季度总结时列出这一阶段常出现的不良事件及事件具体发生的原因，对于可能出现的风险事件采取有效预防措施。

(4)调整(Action)。护理小组针对护理工作进行讨论﹑交流，从中总结出有效经验，将有效经验纳入护理人员培训内容当中，不断优化置管护理方式及针对性心理疏导措施，针对未解决问题将其纳入下一循环内。

1.3 效果判定

比较两组置管情况，包括一次性穿刺成功﹑导管移位﹑堵塞﹑置管时间。

比较两组并发症发生率，包括感染﹑静脉炎﹑静脉血栓。

1.4 统计学方式

2 结 果

2.1 两组置管情况比较

与对照组比较，观察组一次性穿刺成功率高，导管移位﹑堵塞率低，置管时间长，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组置管情况比较[n(%)]

2.2 比较两组并发症发生率

与对照组比较，观察组并发症发生率低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

ALL发病时间短，发病速度快，往往在数月内就可能导致患者死亡，因此该疾病存在较高危险程度。目前临床常采取药物化疗以稳定患者生理机能﹑阻止骨髓内白细胞分化入血诱发病理性反应。在治疗时运用PICC置管，其操作方式简便，并且减少反复穿刺弊端，给患者造成较少不适感，但是因需要长期留置导管，加上多数化疗药物带有一定的细胞毒性，经外周静脉通道输注可能会导致一系列并发症发生，影响治疗效果，所以给予有效干预措施是非常必要的。

3.1 PDCA循环护理的应用优势

基础护理措施主要基于患者体征表现及病情监测数据来对穿刺点红肿﹑感染等并发症进行预防，但因医护人员实施基础护理时多依赖既往经验及大体护理规范，护理措施缺乏一定的灵活性，且对于可能出现的风险事件并未形成全面的防控体系，从而较易引发护理差错事件。PDCA循环护理则针对患者实际病情，为患者制定出更具科学化护理计划，通过整合与疾病相关的案例来预测护理期间可能出现的风险事件，同时综合多方意见对现行护理方案作出优化调整，与基础护理相比较具灵活性﹑科学性。

3.2 PDCA循环护理的应用效果

医护人员作为PDCA循环实施的主力军，其医学技术水平直接关系到护理质量。在护理前对医护人员展开护理知识技能培训，能够提高医护人员护理操作技能；配合定期的经验总结和失误分析，医护人员逐渐能够掌握主动规避风险事件的方法，同时借助全面的健康宣教与患者及其家属一同提高置管的安全性。同时，针对护理期间可能产生的风险因素进行分析，可最大限度减弱风险事件的影响。指导患者及家属学会分辨穿刺部位渗血﹑感染征兆，有助于及时发现穿刺不良事件，进而尽快借助有效的预防措施，减少患者治疗期间出现并发症，例如穿刺点渗血﹑感染等。针对在此循环中未解决问题，及时组织医护人员进行总结，将总结的有效经验纳入培训内容当中，能够优化培训内容，紧密贴合科室工作实际，为护理人员开展工作提供科学指导，将问题放入下一PDCA循环内解决。

PICC虽能够避免药物与机体手臂静脉直接接触并冲释药物，但后期护理不到位仍可能会因刺激性药物作用引发静脉炎﹑静脉血栓等内皮损伤。采用PDCA循环护理，能够基于既往PICC过程中常出现的问题来制定﹑完善护理计划，保证计划的科学性。护理人员在明确PICC风险事件诱发因素后，可通过密切监测体征﹑合理选择穿刺点等方式来降低PICC期间患者皮肤组织受损的可能性。此外，在每次穿刺后使用生理盐水冲洗导管，定期更换敷料并嘱咐患者注意保持穿刺部位周围肌肤清洁，以上措施均有助于减少有害物质入侵穿刺点深层肌肤，达到降低感染的效果，阻隔有形成分进入血液循环，降低血栓发生率。

本研究结果显示：与对照组比较，观察组一次性穿刺成功率高，导管移位﹑堵塞率低，置管时间长，感染﹑静脉炎﹑静脉血栓发生率偏低，差异有统计学意义(＜0.05)。由此可见，采用PDCA循环护理，通过医护人员更加细致的护理，能提高一次性穿刺成功率，降低导管移位﹑堵塞等概率，有效地延长患者导管使用时间，降低并发症发生率，具有较高的安全性，对患者的病情恢复效果显著。本次研究结果与刘丽娥研究结论相同。

综上所述，给予PICC置管的ALL患者PDCA循环护理，能够降低并发症发生率，提高患者治疗依从性，确保护理工作安全﹑有效的开展。