“互联网＋”与大数据技术在医保服务信息化建设中的应用研究

关键词：互联网;大数据;医保服务;信息化;建设;监管

中图法分类号：TP393 文献标识码：A

1前言

随着互联网以及大数据等技术的不断发展与应用，如今已进入信息时代，医保服务的信息化建设对提高医保服务质量和工作效率都有着重要的作用。尤其是目前医保服务项目不断增加，参保人员数量巨大的情况下，如果不能有效提高医保服务信息化建设水平，难以满足日益增长的医保服务需求，会对医保服务工作带来一定的影响。“互联网+”与大数据技术可以为医保服务信息化建设提供技术支持，为促进医保事业的健康稳定发展提供保障。

2“互联网+”与大数据技术应用于医保服务信息化建设中的意义

医保服务质量对医保事业的发展有着直接影响，也会直接影响人们的参保体验[1]。在医保服务信息化建设中，“互联网+”与大数据技术的价值和作用得到充分的体现，应用“互联网+”与大数据技术的意义主要体现在以下几方面。其一，有利于全面提升医保服务质量。现阶段，我国基本实现了城乡居民医保的普及。我国人口众多，参加医保的人数也较多，在很大程度上增加了医保服务工作的压力，给医保服务工作带来了极大的挑战。传统的医保服务工作的主要依托于人工操作，不仅消耗大量人力物力，而且很难满足社会不断增长的医保服务需求。通过加强“互联网+”与大数据技术的应用，可以提高医保服务信息化水平，可以实现医保服务的信息化和智能化，如网上征收、网上异地就医备案以及网上医保服务业务预约等，极大提高了医保服务效率，为广大居民提供了便利。其二，有利于优化医保系统的建设。在“互联网+”与大数据技术的应用下，可以进一步加强对医保系统的整合与完善工作，可实现全国范围内各个城市均在同一系统内进行有关医保的登记、征缴、待遇核定以及支付等操作。通过对医保系统的完善与建设，不仅能够将医保服务的相关标准进行统一，实现各险种服务过程中信息共享的目的，同时也为医保服务中心执行有关监管任务提供了便利。其三，有利于实现智能监控。“互联网+”与大数据技术的应用还可以对医保服务进行全程监督和控制，有效避免“大处方”“大检查”以及“过度就医”等问题的发生。医保服务中心可以通过信息化系统对相关数据进行收集和整理，监督检查有关医疗机构是否严格按照医保规定开展各项醫保服务业务，可以对其医保服务情况进行监督和综合评定，使得医疗机构的各项服务逐渐朝着正规化、标准化方向发展，为协调医患矛盾、保障参保人员切身利益提供支持[2]。

3医保服务信息化建设现状

加强医保服务信息化建设是医保服务中心改革发展中的一项重要内容，是满足时代发展需求必要手段，也是医保事业持续发展不竭动力。然而，从目前医保服务信息化建设情况上看，主要存在以下几方面问题。其一，对医保服务信息化建设的重视度不足。部分医保服务中心在有关医保服务的信息化建设方面没有提起足够的重视，未能结合时代发展需求合理应用先进技术进行医保服务信息化建设，导致医保服务信息化水平得不到有效提升，难以满足社会发展中日益增长的医保服务需求。其二，信息化服务功能未能得到有效开发和运用。在医保服务中，关键要针对参保人员的需求，不断开发信息化的医保服务功能，通过信息化以及智能化的医保服务来提高参保人员的参保体验。比如，开发网上征收、网上预约以及网上异地就诊备案服务功能等。由于大部分医保服务中心未能充分利用先进的信息技术进行信息化服务功能的开发，严重阻碍了医保服务水平的提升。其三，智能监控体系的建设不够完善。在医保事业不断发展的过程中，医保服务项目不断增多，除了基本的医疗设备的完善以及医疗服务流程的优化之外，还要保障医保服务过程中医保基金的合理利用，避免资源浪费，也为参保人员的切身利益提供保障。然而，在医保事业发展的过程中，各种医疗乱象层出不穷，如“大处方”以及“大检查”等给参保人员增添了很大的负担，同时也使得资源遭到严重浪费。因此，医保服务中心需要通过信息化建设加强对医保服务过程的监督和管控，加大对智能监控体系的建设和完善，营造良好的医保服务环境。

4“互联网+”与大数据技术在医保服务信息化建设中的应用策略

4.1“互联网+”在医保服务信息化建设中的应用

“互联网+”技术在医保服务信息化建设中的应用可以有效提高医保服务的信息化水平，对促进相关网络平台以及医保服务系统的完善和优化具有重要的作用，医保服务中心应该加强对“互联网+”技术的重视，保障各项医保业务的顺利开展[3]。下文具体阐述了医保服务信息化建设中有关“互联网+”技术的应用。

（1）依托互联网完善智慧医保服务体系的建设

“互联网+”技术具有独特的优势，在医保服务信息化建设中，可以帮助构建相对完善的医药健康服务网站，优化医保服务流程，全面促进智慧医保服务体系的建设与完善。通过“互联网+”技术的有效应用，彻底打破了传统医保服务模式的局限性，可以通过网络渠道进行服务方式的创新，如利用云计算、互联网以及大数据等技术实现医保服务业务上网，为参保人员提供多渠道的医保服务。通过互联网构建网上服务大厅、移动服务APP等，使得参保人员可以通过移动设备在网上完成参保、信息查询以及待遇资格认证等操作，给参保人员提供了极大的便利，也能够有效提高医保服务中心的工作效率及服务质量。与此同时，可以开设网络咨询窗口，为参保人员随时进行有关信息的浏览以及资源查找提供便利，有专业的医保服务人员在线为参保人员解答各种问题，如参保人员遇到有关医疗费用报销的问题、待遇资格审核的问题等，都可以随时通过网络渠道进行咨询，从而提高医保服务质量，提高参保人员的满意度。此外，通过“互联网+”技术的应用，还能够提高对定点医疗机构医疗费用的审核、结算以及拨付的工作效率和质量，能够借助网络医保系统对各个机构医疗费用的使用情况进行监督和审查，一方面可以及时进行结算和拨付，保障医保服务工作顺利进行。另一方面也能够对医疗费用是否合理使用进行监督和审核，从而对医保服务中心的工作进行监督。

（2）依托互联网加强网络

医保咨询服务系统的建设医保咨询服务是医保服务中心的一项重要工作内容，主要包括为各个参保主体提供相关险种的查询服务、对各项医保政策的宣传等。在“互联网+”技术的不断发展与应用下，可以根据医保咨询服务的相关需求构建相对完善的网络医保咨询服务系统，所有参保人员都可以通过手机或者计算机登录该系统，了解有关医保政策。医保服务中心可以根据医保政策的相关要求，对该系统进行模块化设置，如设置医疗与社保业务模块、医疗保险政策宣传模块、待遇资格标准模块等。可以让参保人员通过登录网络医保咨询服务系统自主了解有关内容，为参保人员提供便利的同时也极大减轻了医保服务中心工作人员的负担。可以借助人工智能技术，针对常见的医疗保险问题设置人工智能回答功能，也可以设置人工咨询窗口功能。如果参保人员的问题未能得到解决，即可通过人工咨询窗口进行详细咨询。

（3）依托互联网构建完善的异地就医备案系统

为了满足人们对于医保服务的更多需求，解决人们异地就医难的问题，医保服务中心可以通过有效应用“互联网+”技术来实现异地就医备案系统的构建和完善，可以为参保人员的异地就医提供更大的便利。通常情况下，长期驻外工作的参保人员如果突然患病，若要进行异地就医需要办理相应手续，以往的异地就医备案手续办理流程相对复杂，而且需要参保人员花费较多的时间和精力，如果突然患病且情况紧急就会给参保人员带来很大的困扰，也会降低参保人员的参保体验。通过构建完善的异地就医备案系统，可以将备案手续的办理流程进行优化，且只需通过网络渠道就可以完成手续办理，不用参保人员东奔西走，为参保人员的异地就医提供了便利，也能够提高参保人员对医保服务的满意度。

4.2大数据技术在医保服务信息化建設中的应用

大数据技术的应用可以为医保服务水平的提升提供帮助，利用大数据技术对海量信息进行分析，可以为医保服务提供良好的信息依据，进而有效避免在医保服务过程中出现各种问题，以免影响参保人员的参保体验，也影响医保事业的健康发展。大数据技术在医保服务信息化建设中的应用主要体现在以下几方面。

（1）依托大数据技术构建完善的医保数据库

医保服务数据库的构建可以为各种医保服务业务的顺利开展提供保障，也能够为医保服务工作的创新和优化提供良好的信息依据。构建完善的医保服务数据库是新时代下医保服务信息化建设中的一项重要内容。首先，要不断完善医保大数据库中的基础信息。实施全民参保信息的登记，具体包括参保人员的个人基础信息以及个人的实际情况，实施一人一卡制，每卡对应个人信息。其次，要对数据库信息进行不断整合与完善。医保数据库中的信息每时每刻都在变化，为了保障数据库信息的有效性，需要利用大数据技术对数据库中的信息进行实时监控，对不完整信息进行及时补充，将传统“按月汇报”调整为“按日汇报”，最大限度提高数据更新的效率。最后，要全面保障数据库信息的真实性和可靠性，对每一项信息进行准确核实，对无效数据进行甄别和筛选，并及时清除。

（2）依托大数据技术加强对医保基金监管

在医保服务信息化建设中，要注重对医保基金的监督和管理，保障医保基金的安全以及提高医保基金的使用效率是医保服务中心的重要职责之一。因此，可以通过应用大数据技术来对医疗机构各项数据以及参保人员的信息进行综合分析，并结合分析结果来判定医疗机构为参保人提供医保服务是否符合有关政策规定。大数据技术是一种高效的数据分析技术，可以最大限度地保障数据分析的科学性和准确性，通过大数据技术对医疗机构的医保基金数据进行分析，能够及时发现异常数据，并加以分析和整合，发现可能存在的风险，通过对有关风险的合理化预防和治理，有效保障医保事业的健康稳定发展，有效提高医保服务的质量和水平。通过大数据技术的应用，可以完善监管系统，并有效杜绝医保业务中各种违规问题的出现，极大保障医疗服务的合规性和合法性，对保障医保业务的顺利开展具有重要作用。

5结束语

在信息时代下，大数据与“互联网+”技术在各个领域得到了广泛应用，为促进各行各业信息化发展提供了帮助。医保是我国社会保障体系中的重要组成部分，加强医保服务信息化建设也是促进医保事业健康稳定发展的重要途径。通过加强“互联网+”与大数据技术在医保服务信息化建设中的应用，可以有效提高医保服务水平、保障各项医保业务顺利开展，同时也能够保障医保基金的安全。因此，相关工作人员要加大对“互联网+”与大数据技术的应用和研究力度，全面提升医保服务水平。

作者简介：

张杰超（1988—），硕士，工程师，研究方向：信息技术。