从心论治汗证临证验案举隅

付慧　牛云飞　方圆　方朝晖

【摘 要】 汗由阳气蒸化津液出于体表而成，汗出异常时常单独出现或作为某些疾病的伴随症状。牛云飞主任医师对汗出异常的诊疗有独到见解，强调调心为治汗之本。治疗上常采用益气补血、滋阴敛汗、温振心阳、化瘀通络等四法治之。临床行之覆杯而愈，患者赞誉有加。

【关键词】 汗证;从心论治;临床经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）01-0100-03

《黄帝内经》指出汗为中医学五液之一，由阳气蒸化津液出于体表产生，即“阳加于阴谓之汗”。 汗出异常即为汗证，历代大家对其多有阐述，分类除自汗（不因环境影响而日间时时汗出）及盗汗（寐中汗出、醒而自止）外，其他尚可依据部位、寒热、颜色等分为头汗、手足汗、半身汗、战汗、黄汗等。病机多归纳为阴阳失调，腠理不固，营卫失和，引起汗出异常。西医学中的原发性多汗症和因内分泌疾病、心血管疾病、结缔组织病、精神类疾病等导致的继发性多汗症均可归纳为汗证范畴。另外，某些药物、脊髓损伤及机体异常肿物等也能导致排汗异常。流行病学调查显示，每100人中约有4.4人患原发性多汗症。西医治疗汗症多以缓解临床症状为主，往往不能从根本上治疗疾病，易致病情反复甚至加重，且多数西药副作用明显，增加患者痛苦。而中医药对汗证的病因病机、辨证分型、理法方药等都有具体的阐述与详细的剖析，往往能标本兼顾，患者预后佳。相对于西医药，中医药在汗证的诊疗上愈发凸显出其特有的优越性。

牛云飛主任医师从事临床教学科研30余年，对内科沉疴顽疾及汗出异常的诊疗有其独到体会。笔者临证跟诊，获益良多，现将牛云飞主任医师从心论治汗证的病机辨证分析思路及临床治疗方法进行归纳概述如下。

1 病因病机

牛云飞主任医师临床辨治汗证时，常从心主血、藏神、血汗同源、心与营卫阴阳的内在联系等生理作用出发分析汗证的病因病机，罗列如下。

1.1 血与汗 牛云飞主任医师指出“心-血-津-汗”息息相关。血液流通脉内，由津液和营气构成，津血同源并彼此渗透、转化、互用。汗液乃津液生化的产物，即“血汗同源”，“夺血者无汗，夺汗者无血”之说更是着重论述了血与汗的相关性。《医宗金鉴》云“心之所藏，存于内者为血，发于外者为汗”，因此又有“汗为心之液”的见解。此外，《医林改错》曰“血瘀也可令人自汗、盗汗”，指出脉络瘀阻，血不循经同样可酿汗。牛云飞主任医师分析瘀血致汗原因有两大类：一是瘀血停聚致气机失司，卫外不固，而津液浮越;或使水液转化、输布不利，自下窍而出则小便异常，自腠理而出则表现汗出异常;二是瘀血日久而化热，阴阳失调，虚火灼蒸津液致汗出溱溱。另外，瘀血阻络，影响脾胃功能，血无所化生而致血虚，虚又添瘀势。

1.2 神与汗 《素问》云“心者，君主之官也，神明出焉”，指出心为人精神、感觉、思维过程的统帅。牛云飞主任医师强调指出心血为化神之源，津液丰盈则神足，思维灵活，汗化有源可濡润机体腠理毛发;而心神充沛，又能调节统帅心血的运行，进而起到敛汗，使汗出有度的作用。正如“惊而夺精，汗出于心”所指，临床上郁证、百合病、癫狂等神志病，常伴汗出无度。江瓘《名医类案·卷五·汗》中曾有记载：用麻黄根、黄芪、牡蛎等实卫收敛类治疗因惊吓而致的汗出，见效微而改用白芷、辰砂，另茯神、麦冬与酒同煎服而汗止。此为养心安神之意，神足则汗统。

1.3 营卫阴阳与汗 唐容川曰“心为火脏，烛照事物”，可知心为君火之脏， 调节五脏、六腑、表里的阳气，津液因阳气推动、温煦化生，也因火扰熏蒸而外泄而为汗，故汗由心出。牛云飞主任医师认为心阳为化汗之重要动力，若心阳不足，以致卫阳虚衰，卫表不固，津液外泄，此乃自汗也;若心阴不足，心阳偏盛，心火上扰，进而产生虚火隐于阴分，夜寐之时卫阳入里行于阴分，鼓动阴分暗藏之虚火，致使阴津无所守而外透肌表，此乃盗汗也。

此外，现代医学研究显示，心理因素或应激状态下会刺激交感神经兴奋，出现心跳加快，内脏及皮肤上受体激动致使血管收缩，腺体分泌旺盛，竖毛肌舒张，汗液形成并分泌。此种汗出不受环境因素制约，表明心神可直接调控津液排泄。另外，现代医学发现大汗不止导致钠、钾、镁等水电解质平衡紊乱而至心脏功能失常。徐田红等基于研究认为心脏与汗腺存在某种联系，中医中药通过调控心脏上的植物神经受体而抑制汗腺导管的分泌，并形成“从心论治”皮肤多汗症的经验体系。牛云飞主任医师结合临床汗证患者常伴随心慌、惊悸、气短、胸闷、多梦等心系症候的存在，认为“从心论治”符合临床实际。

2 临床辨证论治

2.1 气血不足 心不敛汗证治宜健脾益气，养血宁心，《张氏医通》言：“别处无汗，独心胸一片有汗，此思伤心也……。” 牛云飞主任医师从气血作为五志七情的物质前提，而脾为气血生化之源考虑：思虑伤脾，脾失健运，气血无以化生，营血亏而固摄无力，心血暗耗或津无所守之时， 症见自汗或盗汗，心悸怔忡，气短倦怠，烦躁寐浅，食欲不佳，舌质淡，脉细。对于此型汗证，牛云飞主任医师常使用八珍汤加减，旨在补脾益气以助气血生化，补血养心以旺心血资源。临症若见汗出过多、气短神疲者，老师擅重用黄芪，其意有三：一是黄芪擅长补脾肺之气，有实卫气，益卫固表之效。卫气足则能温养脏腑及皮毛，调控腠理张弛，汗泄有度;二是气虚日久失于固摄，阴液极易耗失，重用黄芪固未定之阴，有未病先防之意;三是黄芪甘温，《本经逢原》中载其“能补五脏诸虚”，但善补气敛汗的同时，“通调血脉，流行经络”，补而不留瘀;若虚烦、头晕目眩重者，可酌加酸枣仁、首乌藤、川芎、知母等药，取酸枣仁汤养血补肝、宁心安神之意。

2.2 心阴亏乏 迫津外泄治宜益气生津，滋阴敛汗牛云飞主任医师基于“阴虚者，阳蒸阴分则血热” 分析熟睡时卫阳入于营阴，鼓动阴分暗藏之虚火，最终津液无所固摄而汗越，故盗汗，并伴有心悸、多梦、少寐等症。对于此型汗证，牛云飞主任医师常以生脉饮为基础方进行化裁：人参大补元气，麦冬养阴清热，五味子性酸温而收不固之卫，合用共奏益气、生津、敛汗之力。有研究表明生脉饮中有效成分能降低心肌耗氧量，调整心肌代谢，从而增强心肌收缩的力度及幅度，增强心脏射血量。若虚热之象明显者，见午后潮热或兼五心烦热，口干渴，舌红少苔，脉细数，则合当归六黄汤后加减，其中当归养心血补阴液，而心火平，与生熟地滋肾阴之药合用使心肾调和，水升火降，汗出即止，取 “盗汗者表里汗出，非任自汗而自出也，多因心虚所致”之意。若汗出量多者，则伍用麻黄根、浮小麦、糯稻根等增强敛汗药力。

2.3 心阳耗损 固涩无力治宜温振心阳，益气敛液牛云飞主任医师强调心阳为君火，温煦五脏六腑阳气。心火温煦脾阳，助脾健运精微，化气生血，心阳亏虚必致脾阳不足，从而影响全身气血生化。常见汗出伴胸闷、怔忡、浮肿之心阳不振型，临证予桂枝甘草汤温振心阳。如《伤寒论》第 64 条所言：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”，同时兼顾补脾，配四君子汤，加龙骨、牡蛎等益气敛液固摄之品。对于汗证日久，心阳耗伤，阴液虚损，而致气血阴阳俱虚而心悸频发者，使用炙甘草汤，加炙麻黄、龙骨、牡蛎，通阳复脉，滋阴养血，收敛固涩，标本同治，疗效俱佳。现代医学研究认为牡蛎有镇静作用，抗惊厥作用且有明显的镇痛作用，推测牡蛎可通过对神经系统的调节，改善紧张焦虑的情绪，从而减少汗出。

2.4 心脉瘀阻 开合失司法用化瘀通络，固表敛汗汗证日久若服固表敛汗药无效，考虑“久病必瘀”，当法以理心血。此类汗出常呈局部或偏身汗出，伴有乏力或肢体活动不利，常夜间加重。盖因瘀血阻络致气机升降失司，卫外不固，而津液外泄;或因瘀血日久而化热，熏蒸津液致汗出。临床因冠心病、高血压、高血脂、肥胖等疾病日久而出现的盗汗症状多属此类，可选用血府逐瘀汤合玉屏风汤加减祛瘀固表敛汗。

3 验案举隅

患者李某，男，72 岁，因“反复汗出6年余，加重伴心慌、胸闷2月” 于 2020 年 5 月 14 日就诊于安徽中医药大学第一附属医院门诊。现病史：患者6年来时有心烦，随活动及情志波动加重，易疲劳。近2月患者感白昼、夜晚汗出次数增多，严重时汗出浸湿衣衫，影响睡眠，时感心慌胸闷，自汗，乏力，口干，舌质暗，苔少，脉沉细。患者既往患2型糖尿病10年，近期血糖水平控制稳定;冠心病史5年，行PCI术后两年。西医诊断：植物神经功能紊乱;2型糖尿病;冠心病PCI术后。中医诊断：汗证;消渴;心悸。证属气阴两虚夹瘀证，治法：益气养阴，化瘀通络，宁心敛汗。予生脉饮合当归六黄汤化裁、补阳还五汤化裁。药用： 黄芪30g，当归12g，生熟地黄各12g，煅牡蛎30g先煎，浮小麦30g，太子参15g，麦门冬15g，五味子8g，黄柏12g，丹参6g，川芎12g，炙甘草10g，麻黄根25g，每日1剂，水煎两次口服，共14剂。

2020年5 月 28 日二诊：患者诉汗出程度较前减轻，口干、心烦改善，偶有心悸，睡眠欠佳，便干，舌质暗，苔薄，脉沉细。原方加柏子仁15g、火麻仁12g，继续服用2周。

2020年6月 11日三诊： 患者诉偶有汗出，无心悸，其他症状均明显改善，舌淡暗，苔薄，脉沉细。原方去苦寒之黄连、黄柏。继服 4周，汗出止，无其他不适。

按语：牛云飞主任医师从“心在液为汗”的观点出发分析，本案患者年老久病正气耗损，藩篱疏松，易致疲劳乏力、动则自汗不止。生化无权，阴液生成不足见口干;心阳浮越，心液无所固而外透肌表，发为盗汗;心火上扰神志而见心烦。日久血瘀脉中，血不养心致心慌胸闷。结合舌苔脉象辨证为气阴两虚夹瘀型汗证，治以益气敛汗，滋阴清热，活血安神为法则，方中用大剂量黄芪为君配伍太子参、麦冬、五味子益气养阴;生、熟地入肝肾，滋肾阴，养阴血，填精髓，水旺能治火;黄连、黄柏泻心火除烦热;当归补气养血，血充则心脉充养;酌加丹参、川芎活血行气，宁心安神之品，有承袭王清任活血化瘀以止汗之意;浮小麦轻浮走表，养心固表，敛液止汗。以上共为臣药。炙甘草、麻黄根、煅牡蛎为佐，敛汗，调和诸药。全方甘补、清润、酸敛，补中有收，标本兼顾，故一诊后自汗、盗汗程度较前减轻，口干、心烦改善。二诊时患者症状改善，结合其眠浅、便干情况酌加柏子仁、火麻仁以养心敛汗、润肠，继续巩固两周。三诊患者偶有汗出，无心悸，原方去黄连、黄柏，防苦寒伤胃，1月后电话随访，汗出止，无其他不适。

4 小结

牛云飞主任医师指出心主血脉，藏神志，津血同源而互化。心气或心阳耗散，心不敛阳，或心神骤受惊恐，均可致汗不内敛。汗证虽与心联系最紧密，但汗出不独心脏病变，即“但脏腑尽有津液，一经劳倦所伤，皆足以致汗出”。汗液输布依赖于脾之运化、肺之宣降、肝之疏泄、肾和膀胱的气化并以三焦为通道。临证见汗出异常不可只晓收敛固涩，不必拘泥于一种治法，需根据患者汗出异常的原发病因、伴随症状以及舌脉象表现综合分析，审因论治，标本兼顾。

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（收稿日期：2021-05-11 编辑：徐 雯）