正念训练联合情绪调节治疗1例老年期抑郁伴躯体疼痛患者护理体会

黄小洪 李秋宇 高敏 徐臻 陈果

摘要：本文总结了正念训练联合情绪调节治疗1例老年抑郁伴躯体疼痛患者的护理干预措施。正念训练内容包含静坐冥想、禅坐、身体扫描以及三分钟呼吸空间，情绪调节包括相反行动的训练，通过上述几种护理方法，旨在减轻老年抑郁症伴躯体疼痛患者的疼痛程度、睡眠质量，缓解该类患者的焦虑抑郁情绪。

关键词：老年性抑郁;躯体疼痛;正念训练;情绪调节;相反行动

老年期抑郁（Late Life Depression，LLD）特指发生于60岁以上老年人且首次出现，以长期情绪低落为主要特征的精神障碍症状，具有高发病率、低检出率等特点[1～2]。LLD患者常伴发躯体疾病，约2/3抑郁患者伴有躯体疼痛，且致残风险、自杀风险显著升高，同时加重认知损害，降低生存质量，增加家属及社会的负担[3]。因此，选择一种安全有效、无副作用的疗法至关重要。本文总结了1例正念训练联合情绪调节治疗老年性抑郁伴躯干疼痛患者的护理经验，以供参考。

1临床资料

患者男，61岁，主诉：情绪低落伴入睡困难1年余，加重伴全身疼痛2月。现病史：缘患者2019年8月中旬无明显诱因逐渐出现情绪低落，对周围事件及人物漠不关心，出现自卑感、自我否定等消极情绪，伴有难以入睡，易醒，未予治疗。2月前患者入睡困难加重，伴全身肢体疼痛，拒绝社交，期间偶有自杀倾向，遂于2020年10月9日至广州医科大学附属第三医院就诊，门诊诊断为“1.非器质性失眠症2.适应障碍”，当时予“氟伏沙明50 mg，1次/睡前，唑吡坦10 mg，1次/睡前”治疗，效果欠佳，症状反复，遂于2021年09月06日再次至该院就诊，完善查体后以“老年性抑郁症”收治入院。入院症见：神清，精神疲倦，情绪低落，表情淡漠，右下肢疼痛，呈阵发性针刺感，疼痛发作时痛苦面容，难以入睡，易醒，多梦，食欲减退，大便干结难排，小便可，近2月体重下降2 kg。否认慢性病史、传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史。入院查体：体温：36.7℃，脉搏：100次/min，呼吸：20次/min，血压：132/76 mmHg，患者意识清，定向力准，对答切题，思维稍迟缓，语速可，语量可，注意力欠集中。全身皮肤黏膜未见黄染，双侧髂前区域及右大腿内侧可见瘀斑。心肺查体未见明显异常。神经系统检查无异常。辅助检查：入院后予乳酸脱氢酶417 U/L，a-羟丁酸脱氢酶319 U/L，肌酸激酶2661 U/L，D-二聚体1.55mg/L，余检查检验无特殊。入院时量表评估：焦虑自评量表（Sedation-agitation Scale， SAS）评分为40分，未发现明显的焦虑症状。老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale， GDS）评分为26分，为中度抑郁。疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale， VAS）：8分。匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：评分为19分，为睡眠障碍。广州医科大学附属脑科医院自杀风险评估量表：6分，提示存在中度自杀风险。入院诊断：老年抑郁症、睡眠障碍。入院后予地西泮、奥氮平、度洛西汀等对症治疗，另行正念训练联合情绪调节护理干预。经干预3周后，患者出院时VAS评分从8下降至1分，GDS评分26分降至20分，为轻度抑郁。PSQI评分由19分降至11分。本院自杀风险评估由中度自杀风险降至低自杀风险。患者从焦虑，频发自杀念头，反复捶打疼痛肢体，药物辅助下睡眠5 h，醒后疲惫乏力到出院时情绪平稳，无下肢疼痛，无自杀念头，药后睡眠时间在7h以上，睡眠质量好，白天精神状态佳。正念训练联合情绪调节治疗缓解了患者的躯体疼痛，睡眠得到改善，改善抑郁状态，提高生存质量。

2护理

2.1 护理评估

量表评估：（1）采用VAS疼痛视觉模拟评分尺测量疼痛等级，VAS测上标有1～10的刻度，0表示无痛，10表示无法忍受的剧痛，嘱患者在尺上指出与自己疼痛程度相符合刻度，刻度越大，疼痛越重。（2）采用SAS焦虑自评量表评估患者治疗前后精神情况。共有20个条目4个等级，共50 分，分数越高，症状越重，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分为重度焦虑[4]。（3）GDS：老年抑郁量表（GDS）为老年人专用的抑郁筛查量表，共30分，0～10分为正常范围，11～20分显示轻度抑郁，21～30分为中重度抑郁。（4）PSQI：匹兹堡睡眠质量评估量表共18个条目，每个条目按0～3分计分，总分为2l，得分越高，表示睡眠质量越差。（5）广州医科大学附属脑科医院自杀风险评估量表：该表为本院精神科自拟，由医生从患者的家庭环境、社会适应力、智力、判断力、精神状态、犯罪史、药物戒断状态、人格、冲动行为等方面进行評价。0～5提示自杀风险较低，6～8分提示自杀风险中等，9～12分提示自杀风险高;≧12分提示自杀风险极高。

3护理措施

3.1 干预措施

3.1.1 正念训练

（1）静坐冥想：静坐冥想是正念训练中最核心、最重要的步骤，其包含正念呼吸、身体、声音、想法，并且是一个循序渐进的过程。正念呼吸、声音、身体、想法的四项训练，每日练习一次为宜，时间15～30min，循序渐进。

（2）身体扫描：首先闭上眼睛，按照从头到脚或从脚到头的顺序扫描，并观察和精细地觉知身体各个部位不同的感受。

（3）行禅：是行走中进行的正念训练。在训练过程中，把关注点放在双脚，觉察足底面和地面触碰的感觉，觉察行走时脚的抬起、移动、放下，观察脚部、小腿的各种感觉。

（4）3 min呼吸空间：采用坐姿，闭合双目，关注当下的思想、情绪、身体的其他感觉。逐渐将注意力放在呼吸、腹部的起伏上来。围绕着呼吸，把身体作为整体去感知。

3.1.2 情绪调节

以相反行动为主题，嘱患者在情绪波动时作出于当前情境下相反的行动动作，以改变当前消极的情绪反应。当患者出现过激行为或消极思想时，嘱患者检视自己，运用疑难排解来厘清当前问题，找出相反行动。具体做法：辨识和命名你要改变的情绪;核对事实;辨识与描述行动冲动;询问智慧心：在这个情境中，表现情绪或顺着情绪行动是否达到效果;持续相反行动，直到情绪减弱;要在一个情境中持续进行到足以发挥作用，也就是要一直做到你发现情绪强度减弱，就算只减弱一点点也好。

3.2 疼痛管理护理

（1）为患者提供安全和安静的病房环境：做好危险物品的管理，防止患者疼痛难忍时做出自伤行为，提高患者对疼痛的认知。

（2）严密观察，定时巡视，掌握患者的病情变化，注意其言语举止。

（3）做好家属的安全宣教：指导家属识别患者情绪变化，勿激惹刺激患者，若发现患者有异常行为，及时知医护人员。

（4）询指导患者采用正确的方法宣泄，如捶打枕头等。患者控制不住揉搓右腿内侧肌肉，感觉痛苦，予指导家属协助其用冰块敷腿部及予患者心理疏导。

（5）引入正念—静坐冥想，包括：正念呼吸、身体、声音、想法，每日1次，时间15～30 min，循序渐进。必要时用氟比洛芬凝胶贴膏止痛。

（6）中医护理技术干预：中医科会诊后，为患者实施中药封包热敷治疗右腿部以活血通络，消肿止痛散瘀。每日1次，每次30 min，持续10～14 d。

（7）指导渐进性放松训练：指导和辅助患者进行训练，训练的肌肉依次为上肢、面颈部、下肢肌肉。

3.3 消极情绪及行为护理

建立良好的护患关系，持同理心，理解、同情患者的遭遇。保证环境的安全，避免患者接触危险物品。鼓励患者表达悲伤，宣泄情绪，防止患者因过度抑郁，情绪失控自杀。自杀访谈，及时予心理疏导，进行会谈，改变患者的不合理认知，可以通过寻求医护人员帮助。

家属（妻子）陪伴：对家属进行有关疾病的知识宣教，增加她的安全意识，指导其识别患者的行为，帮助消除恐惧、害怕心理，以有效防范意外的发生。

宣泄情绪的调整：采取撕纸方法宣泄情绪，指导其可看电视转移注意力或是手机看新闻、视频等。其他家庭成员可通过视频问候患者，引发患者内心情感应答和体验，激发积极的心理效应，弥补情感缺失，排解孤独感。

予经颅磁治疗，每日1次，每次20  min，配合情绪调节，指导患者使用情绪调节6字决中的动、转、改。

3.4 睡眠模式护理

3.4.1 保证良好的睡眠的环境

環境安静;室内湿温舒适;制造黑暗环境，夜间适宜地灯;盖被适宜。必要时，予药物辅助入睡。

3.4.2 规律作息

根据患者睡眠活动建立个性化作息规律。填写睡眠日记，记录一天烦心事，第二天困扰的问题。睡前固定仪式，饮牛奶250ml以助眠。使用睡前诱导放松的方法，睡前用热水泡脚。

3.4.3 失眠认知行为疗法（CBT-I）

包括以下5个方面的内容：睡眠限制、睡眠卫生教育、认知治疗、刺激控制、松弛疗法。患者不愿意参加团体活动，通过个体进行讲解之后与患者商量，拟定选择刺激控制技术，并粘贴方法提示于床头。

4讨论

老年抑郁症患者由于其生理机能的衰退，躯体共病增多，尤其伴有躯体疼痛患者，治疗效果欠佳，疾病易反复等问题。患者缺乏疾病相关的知识，更易出现焦虑、抑郁，甚至自杀。因此，老年抑郁症应值得医生、患者家属及全社会的高度关注。所以除药物、物理治疗以外，心理治疗同样是改善抑郁症的重要治疗，有助于改善老年患者的负性认知、无助感。

正念源自佛教是一种专注于当下有目的且非判断性的方法[5]。正念的核心主要是两点：一是关注当下;二是不要评判所提出想法。正念训练是思维模式从行动到存在的转变。行动思维更加强调评价和改变，而存在思维注重意识、接受和不评价。研究表明，长期进行正念练习的人在特定脑区的激活模式，以及与记忆和情绪等相关脑区（如海马、前额叶等）的皮层厚度或灰质密度与普通人存在明显差异[6]。有研究证实，正念训练能够改善抑郁症患者的抑郁症状，减少消极行为，并且改变他们的思维模式。

正念训练联合情绪调节治疗老年抑郁症的护理行之有效，简便易行，经济实惠，医患及家属共同参与治疗，可以有效减轻抑郁合并肢体疼痛，减少隐匿的自杀念头。该护理模式应根据患者具体表现及程度个性化调整，情绪调节方式的差异对个体的记忆和元记忆产生显著影响。正念训练联合情绪调节融入老年抑郁症患者的护理模式值得临床推广，完善老年抑郁症方向相关护理。

参考文献

[1]孙新宇，况伟宏，王华丽.老年期抑郁障碍诊疗专家共识[J].中华精神科杂志，2017，50（5）：329-334.

[2]SMITH K.Mental health：a world of depression[J].Nature，2014 （7526） ：181.

[3]GIRI M， CHEN T， YU W， et al.Prevalence and correlates of cognitive impairment and depression among elderly people in the world's fastest growing city， Chongqing， People's Republic of China[J].Clin Interv Aging， 2016（11）：1091-1098.

[4] 解亚宁，戴晓阳.实用心理测验[M].北京：中国医药科技出版社，2006.

[5]王云霞，蒋春雷.正念冥想的生物学机制与身心健康[J].中国心理卫生杂志，2016，30（2）：105-108.

[6]李田田，刘斯漫，常碧如，等.正念禅修对焦虑抑郁情绪调节的研究现状[J].医学与哲学，2015（6）：80-82.