疝气手术治疗方式

赵培忠 付东彦 刘云辉

疝气是什么？或许我们常听说这个疾病，但是却并不了解，它是一种常见的外科疾病。正常情况下，人体的组织与器官均被膈膜、韧带与纤维膜所固定，但由于先天或后天原因，它们经由腹壁上孔道、薄弱点及缺损处突出而形成包块。发病诱因多为患者劳累、咳嗽、喷嚏、用力排便、妊娠、老年人腹壁退行性变等原因导致的腹内压升高。

人们旧时常称其为小肠气、狐疝、腹外疝。《内经》有云：“三阳急为瘕，三阴急为疝。”疝气自古以来就困扰着人们，人们深入研究其病机病因，希望根治它，但由于每个人的发病部位不同，常见的疝出物包括腹腔内小肠、盲肠、膀胱、卵巢、输卵管等。医家很难做到专精疝气，故一直以来疝气治疗效果并不是很好。但随着科技发展，现代医学日新月异，疝气经过多年治疗已经总结出了一套临床经验，其最佳治疗方案就是手术。

腹股沟疝

腹股沟疝表现为在腹股沟区域出现一个可回纳的疝。初期仅偶尔出现局部胀痛与牵涉痛，但随着疾病逐渐发展、肿块增大，疝块下降将导致患者活动受限。可以通过压迫内环实验判断是斜疝还是直疝，直疝在疝块收回后，用手指压住内环并嘱咐患者咳嗽时，疝块会再次出现。

腹股沟斜疝

手术方法包括3大类：传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。

传统疝修补术

传统疝修补术通过切除疝囊和加强腹股沟管薄弱部分两点达到修补目的。（1）疝囊高位结扎：对疝颈部进行高位结扎，根据疝囊大小，把远端疝囊切除或留下，把腹内脏器与组织进入的通道堵住。对婴幼儿患者采取单纯的疝囊高位结扎效果很好，不用进行修补，随着生长他们的腹壁就会自己加强。（2）腹股沟管壁修补：成年的患者腹股沟管其前壁与后壁都会有不同程度的损伤与薄弱，需在高位结扎后加强与修补腹股沟管前后壁才能完成彻底治疗。腹股沟管前壁修补可以使用弗格森法，后壁修补可以使用巴西尼法与麦克威法等。（3）疝成形术：对于复发性疝、巨型疝，腹股沟后壁损失严重等情况，应当采用疝形成术。即将同侧腹直肌前鞘瓣向外下翻转，在精索深面缝合到腹股沟韧带上，或者使用自体阔筋膜移到腹股沟管后壁修补。

无张力疝修补术

无张力疝修补术是在没有张力的情况下，使用人工高分子修补材料进行缝合修补，其不存在缝合张力大，术后部位有牵扯感、疼痛及复发的缺点。无张力疝修补术具体包括以下几类：（1）平片无张力疝修补术。即用一块大小适当的补片材料放在腹股沟管后壁;（2）疝环填充式无张力疝修补术。为临床上最为常用的手术方式，即使用一个锥形网塞放置在已返纳疝囊的疝环内并进行固定，后将一个补片放在精索后面以加强腹股沟管后壁;（3）巨大补片加强内囊手术。适用于复发疝与复杂疝。即腹股沟放置一块较大补片挡住内囊，后结缔组织长入，使补片与腹膜发生黏连来加强腹横筋膜，达到修补目的。

经腹腔镜疝修补术

經腹腔镜疝修补术优点众多，其没有局部牵扯感，恢复快且复发率低，创伤较小，术后疼痛轻，恢复快，还可以同时检查双侧腹股沟疝与股疝，提前发现没有明显症状体征的对侧疝，并直接修补。方法包括经腹膜前法、完全经腹膜外法、经腹腔内网片贴置法与单纯疝环缝合法。

腹股沟直疝

腹股沟直疝手术则常用麦克威法，即后壁修补，在精索深面将腹内斜肌下缘与联合腱进行缝合，缝合到耻骨梳韧上。当疝囊颈较小时，也可采用疝囊高位结扎。疝囊巨大时，则需连续缝合，达到关闭腹腔的目的，再判断是否需要使用人工合成纤维网材料修补。

股疝

单纯股疝症状较轻，疝块不大，在卵圆窝处形成一半球形的突起，平躺时，疝块有时不完全消失。其囊颈狭小，咳嗽时没什么感觉，容易被忽视。当股疝嵌顿时，情况较为严重，常局部疼痛明显，并伴有急性肠梗阻，严重时甚至将掩盖股疝的局部症状。故出现急性肠梗阻的妇女应注意检查是否存在股疝，避免漏诊。

股疝不能自愈，极易嵌顿，嵌顿后将迅速发展为狭窄性。故发现股疝后需立即手术，嵌顿及狭窄性股疝则需进行急诊手术。手术方法分为两类：腹股沟上修补法和腹股沟下修补法。

●腹股沟上修补法：适用于较大股疝与嵌顿性股疝，具体操作为切开腹股沟管后壁腹横筋膜后，推开腹膜外脂肪，在其内侧边分离疝囊颈部边提出疝囊。高位结扎囊颈部并切断疝囊，可使用人工合成材料，结合腹腔镜修补术。

●腹股沟下修补法：适用于较小股疝与年纪大的患者。具体操作为在卵圆窝进行一个6～7 cm的直切或斜切，切开皮下层与筛状板后显露疝囊，手术时注意不要损伤外侧的大隐静脉与股静脉。切开疝囊，收回内容物后，进行疝囊颈部高位结扎，间断缝合腹股沟韧带与耻骨梳韧带，封闭股环。缝合时需注意内侧要包含陷窝韧带，外侧不要压迫损伤到股静脉。

切口疝

切口疝的主要临床表现即腹壁切口处有肿物突出，平躺时缩小或消失，用力或站立时出现。疝环小的病患可能会出现嵌顿现象。疝块较大，且疝出脏器组织较多时，患者会有腹部下坠、隐痛等不适感，部分会出现恶心、食欲减退、焦虑等症状。疝内容物可和腹膜外腹壁组织黏连形成难复性疝，且可能出现不完全性肠梗阻，这是切口疝常见的并发症。医学上可根据疝环大小把切口疝分为3型：小型，直径<5 cm;中型，直径5～10 cm;巨型，直径>10 cm。

切口疝不能自愈，故需进行手术治疗。手术方法包括直接缝合、自体组织移植、合成材料修补与腹腔镜修补。

●直接缝合：适用于疝环直径<5 cm的较小或筋膜结实的切口疝，对于较大切口疝可进行切口两侧筋膜的减张缝合。

●自体组织移植：适用于疝环>5 cm的切口疝，常用的自体组织包括阔筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自体真皮等。此方法由于会造成新的组织缺少，且创口大，故除了地方基层医院外都已被合成材料修补替代。

●合成材料修补：较为常用，常见的合成材料包括聚酯类、膨华聚四氟乙烯类与聚丙烯类。

●腹腔镜修补：其手术难度较大，目前在国内案例较少。

白线疝

白线疝早期无症状且疝小，很难被发现，随着疝的逐渐增大腹膜受到拉扯患者会出现上腹疼痛、恶心呕吐等消化道症状。其在腹白线出可触及包块，平躺时则缩小或消失，在该区域通常可扪及疝环。

当白线疝较大且有明显症状时，需进行手术治疗。

没有疝囊的白线疝只需切除突出脂肪，并修补白线缺损。有疝囊的患者需进行囊颈高位结扎术，切除疝囊，缝合疝环，必要时需重叠缝合腹直肌前鞘，当缺损过大时，再进行人工材料修补。

目前手术为治疗疝气的最佳手段，临床上运用广泛，手术尽量由专业的疝外科医生进行，减少手术的并发症，提高手术成功率。