线上教学结合PBL学习模式在急诊医学临床实习生教学中的应用

丁振兴??谈媛媛??俞凤

摘 要：探讨线上教学结合PBL（问题导向学习）模式在急诊医学实习生教学中的可行性，并与传统线下PBL教学对比教学效果。结果显示实验组、对照组4次案例总分平均分分别为（82.90±7.83）、（76.95±8.55），差异有统计学意义（P<0.05）。学生对线上PBL授课总体满意度为86.00%，高于线下78.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。绝大部分教师表示更接受在线上开展PBL课程。线上教学结合PBL学习模式在急诊医学实习生教学中取得了良好的教学效果，在教师和学生中均获得较高满意度，有推广价值。

关键词：线上教学;PBL;急诊医学;实习生

临床实习是医学生迈向临床实践的重要阶段，也是培养医学生成为合格临床医生的起步阶段[1]。传统简单重复、照本宣科的教学方式无法培养出不同学科特点的合格临床医生[2]，尤其是注重综合能力培养的急诊医师。以问题导向学习 （problem-based learning，PBL）为主体框架的教学模式，具有以整体病例诊治过程为先导、问题为基础、学生为主体、教师为导向的优势，强调以学生的主动学习为主，旨在发展学生综合能力，其教学优势符合急诊临床教学的宗旨。我们前期研究也表明PBL学习法应用于急诊教学中有良好的教学效果[3]。

但现实场景中急诊工作环境复杂，老师在临床带教过程中开展PBL课程，往往会受到授课环境、学生分布在不同单元、上下夜班无法统一集中等诸多客观条件影响。因此，临床教师对线上急诊教学方法的探讨非常有必要。另外，作为互联网时代前瞻性的教学思路，PBL学习法也需探索如何结合其他学习方法在实践教学中取得更好效果[4-6]，来进一步提升教学质量、深化教学改革。

有研究表明在线上开展PBL学习能显著提高麻醉护理学、医学影像学以及心血管内科学的临床线上教学质量，并提高了学生线上学习的自主性及积极性[7-10]。当前新冠疫情防控形势下，线上教学已常态化开展，为了探讨线上教学结合PBL模式在急诊医学临床实习生教学中的可行性和应用前景，笔者进行了相关研究，具体实施过程及教学效果介绍如下。

一、资料和方法

1.研究对象

入选2017级安徽医科大学第一临床医学院临床医学本科专业实习学生120名（共4个小班），按照学号末尾数字（奇、偶数）分为实验组和对照组，各60名、6个小组（10人/组）。实验组采取线上教学结合PBL教学进行授课，对照组采用传统线下PBL教学模式。两组均完成4个急诊医学案例授课（共12次课，56学时），每个案例授课教师保持一致。

2.研究方法

（1）教学设计

课题组骨干教师从临床现实病例中引申出教学案例，进行教学设计，完成PBL病例的病史采集、体格检查及实验室影像学资料的收集，并按疾病的诊治过程和PBL课程设计要求编制出案例的第一幕、第二幕、第三幕（学生版）;同时，每个案例挖掘出相关教学问题，如每一幕的关键点、需要解决的疾病问题、学习的主要目标和相关知识点的参考资料，例如某个症状的急诊处置要点，下一步需完善的检查及诊断和鉴别诊断等（教师版）。两组均完成4个急诊医学案例授课，4次PBL课程内容涉及各系统急危重症、医学伦理、人文，涉及疾病包括急性胸痛、急性胰腺炎、急性呼吸衰竭、急腹症、急性循环衰竭等。

每个小组均由安徽医科大学情景医学教研室教师完成授课。教师均具有多年临床教学经验，能熟练使用线上教学软件、并获得校级以上PBL培训证书，其中骨干老师为急诊医学科高年资主治以上医师。

（2）教学实施

教学准备：实验组授课老师在开课前和本次授课组实习生（10人/组）建立微信群，开课前一天将线上教学腾讯会议号发至微信群，并通过群公告发送PBL学习法视频介绍及线上PBL课程教学注意事项。

线上教学：每个PBL案例均分为三幕，分三次线上教学（一周一次）完成，每个案例均为14学时。具体分配如下：

第一次课：学生依案例设立学习目标。（120分钟，4学时）

课后，微信群内学生接龙领取第一、第二幕学习目标任务，查阅资料，制作PPT。

第二次课：学生分享、讨论、学习资料，共享学习成果，继续学习第三幕案例，依案例设立学习目标。（200分钟，5学时）

课后，微信群内学生接龙领取第三幕学习目标任务，查阅资料，制作PPT并完成本次PBL案例作业。

第三次课：学生分享、讨论、学习第三幕资料，共享学习成果，学生继续将三幕学习议题重新注入案例进行回顧讨论与总结。（200分钟，5学时）

课后，微信群内发送问卷星满意度调查问卷二维码，教师、学生课后填写完成后群内接龙。

线下教学：对照组采用线下开展PBL教学，每周一次由带教老师统一授课。PBL案例、授课教师、教学设计、考核方式均与实验组相同。

（3）教学效果评估及满意度调查

教学效果评估

课程结束后通过对比两组成绩[PBL课程持续性评价量表（50分）+阶段性评价量表（30分）+案例作业（20分）]、发放师生调查问卷对教学效果和教学满意度进行评估。

PBL课程持续性评价量表：老师对学生基础准备、逻辑表达、参与沟通、倾听反思、批判创新5个纬度进行评分（每项满分均为10分），相加取总分，每次课均评分，每个案例取三次课总分平均分，学生最终得分取4个案例平均分。

PBL课程阶段性评价量表：在每个案例结束后，老师对学生在本案例学习全过程中的综合评价以及未来发展潜力进行评估，包括专业知识素养、未来职业素养、成长度3个纬度进行评分（每项满分均为10分），相加取总分，每次案例结束后评分，学生最终得分取4个案例平均分。

案例作业：每个案例视具体病例情况布置案例总结或思维导图作业，满分20分，学生最终得分取4个案例作业平均分。

满意度调查问卷

PBL课程结束后，两组均利用问卷星发送调查问卷评估教师、学生对PBL课程及线上教学的满意度。

学生问卷：包含案例场景满意度（Q1～Q3）、课程讨论满意度（Q4～Q6）、小组合作满意度（Q7～Q9）、个人参与度（Q10～Q12）、授课内容满意度（Q13～Q15）、授课教师满意度（Q16～Q18）、线上教学满意度（Q19～Q20）七个方面问题，每一个问题设置1～5分（非常不同意～非常同意五个等级）。教师问卷包含案例设计满意度（Q1～Q3）、课程讨论满意度（Q4～Q6）、团队合作满意度（Q7～Q9）、学生参与满意度（Q10～Q12）、学生接受满意度（Q13～Q15）、授课内容满意度（Q16～Q18）、线上教学满意度（Q19～Q20）七个方面问题。每一个问题设置1～5分（非常不同意～非常同意五个等级），最终满意度（%）为得分/总分（100分）*100%。

（4）统计学方法

所有数据采用GraphPad Prism（版本8.0.2，GraphPad Software， San Diego， California USA）进行统计学分析。学生年龄、三年级急诊医学科理论课成绩、PBL课程成绩符合正态分布，以（Mean±SD）表示，两组数据进行t检验;教学满意度（%）不符合正态分布，以中位数（四分位数间距）表示，两组数据进行秩和检验;双侧P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1.研究对象及一般资料

本项目研究对象为2017级安徽医科大学第一临床医学院临床医学本科专业实习学生，最终实验组和对照组各纳入60名学生。如表1，比较两组学生年龄、性别构成、三年级急诊医学科理论课成绩均无显著统计学差异（P>0.05）。

2.线上/线下PBL课程成绩比较

表2显示线上和线下两组PBL课程阶段性评价成绩和案例作业成绩无统计学差异，但持续性评价量表和案例总分平均分实验组高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），可能与线上教学学生参与度更灵活、表现更为积极有关。

3.满意度调查问卷结果

实验组学生教学满意度调查问卷60份中收回60份，有效收回率100%;传统线下PBL课程教学发放学生调查问卷60份中收回59份，有效收回率98.33%。调查结果显示学生总体比较满意PBL课程的开设，其中线上PBL授课总体满意度为86.00%（82.00%～88.00%）高于线下78.00%（75.00%～82.00%），差异有统计学意义（P<0.05）（表3），主要体现在学生接受新鲜事物积极性高、线上交流相较于线下更便捷，又能避免充分讨论时“面对面”的尴尬。

教师教学满意度调查问卷12份中收回12份，有效收回率100%;整体而言，91.67%的老师（11/12）认为线上开展PBL课程能够实现急诊医学临床实习生教学目标，83.33%的老师（10/12）也更能接受线上开展PBL课程。

三、讨论

1.PBL学习模式是实现急诊临床实习生培养要求的必要教学手段

急诊医学作为综合性极强的一门临床医学专业，涉及内容繁多，强调“救人治病”原则的同时又兼有跨专业诊治的突出特点，加上急诊疾病谱广，各科交叉，病情变化发生随机性大。因此，在急诊科临床实习期间，除了强调综合运用大学阶段学会的基础知识与技能救治患者，更要重点培养临床特有的思考能力以及面对突发问题时的处理能力，以更好地适应急诊工作需要。临床教师如何在有限的实习时间内，培养实习生具有急诊专科特色的临床思维能力，及面对相关问题时的解决能力，是急诊科实习教学中的重点与难点。另外，急诊科是一个大综合科室，急危重症患者在急诊救治过程会涉及院前急救—急诊抢救—手术/非手术—重症监护—普通病房的一体化救治。在短短2～3周的急诊临床实习过程中，实习生不可能在急诊的各个单元一一学习，无法完成急危重症一体化救治理念的构建，带教老师对实习生急诊思维的培养也存在实践教学上的瓶颈。

随着时代发展，医学高等教育模式也同时发生着变化，对医学生的教育重心逐渐向培养学生知识运用的实践力及创造力转移。临床实习教学注重对医学生思维从书本到临床的转变和知识的运用。临床医学实习生已基本完成临床医学理论知识学习，同时面临即将毕业后就业或者求学的规划。这一群体的学生，对医学知识转化为解决临床问题的能力愿望迫切，同时医学人文素养、未来职业素养、团队协助等能力亟须提高。以问题为基础的PBL学习法起源于20世纪50年代，由美国神经病学Barrows教授1969年引入到医学教育领域，此后PBL方法先后被美国、欧洲和中国香港等国家和地区的医学院校采用[11]。PBL方法突出學习主动性，学生主动发现问题，通过讨论、团队合作、现场演示、答疑等多种形式解决问题，侧重培养思维能力和知识运用，提高学生综合素质。PBL课程为主体的教学模式正是能满足以上临床实习生培养要求的教学手段。在本次教学研究过程中，我们也发现两组学生总体都比较满意PBL课程的开设，其中线上PBL授课总体满意度为86.00%（82.00%～88.00%），线下78.00%（75.00%～82.00%），教师们也认为PBL课程的开展能够实现急诊医学临床实习生的教学目标。

2.线上教学结合PBL课程教学契合新形势下急诊医学教学改革方向

当今全球互联网资讯日新月异，我国对学生实行的教育方式也随之改变，信息技术逐渐融入教育教学各环节，线上教学也开始成为传统教学模式的重要补充[12]。新型冠状病毒性肺炎疫情暴发以来，线下课堂授课常常受到影响。为遵循教育部“停课不停教，停课不停学”的教学要求，全国各大院校积极筹备在线教学，利用互联网随时随地开展有组织、有计划、较为系统的教育教学活动[13-16]，医学教学中线上教学所占比重也在不断增长[17]。线上教学广泛和常态化的开展，师生也逐渐适应和接受，而其便捷性、开放性特点克服了急诊授课环境、人员无法统一集中等诸多客观条件影响。因此，整合线上教学和PBL课程特点，并加以实践，值得急诊带教老师探讨。

我们急诊医学教学团队选择“腾讯会议”网络教学平台，在本研究中将PBL课程与这种线上教学模式相结合，应用于急诊医学的临床实习教学实践探索，目的在于培养急诊医学实习生综合临床实战能力，训练临床急诊思维;充分调动学生积极性、创造性，并在急诊复杂的临床实践中得到应用和强化，研究也取得了较好的教学效果和教学满意度。

3.线上教学PBL课程在急诊医学实习生教学实践上有居多优势

本研究中我们采取线上教学PBL课程对临床实习生开展教学，并按照最新急诊医学实习大纲要求，组织骨干PBL教师有针对性地编制了PBL课程案例（学生版+教师版）。实施线上教学后，课程成绩和收集的调查问卷结果显示，这种线上教学结合PBL教学模式效果很可观。我们发现，线上开展PBL课程，学生在PBL课程持续性评价量表中“参与沟通、倾听反思、批判创新”评分比对照组线下教学高，究其原因如下：第一，线上讨论在一定程度上避免了面对面“争论”的尴尬，这样问题的交流反而更充分;第二，不同于线下发言的“争先恐后”和“你来我往”，线上讨论要求学生一方面要充分倾听他人的发言，另一方面也要梳理好自己的观念，做好充分准备后完成一次高质量的“不同于他人”的创新展示;第三，线上PBL教学课堂网络督导更易实现，这就对教师自身素质和课堂教学质量提出了更高要求。

另外，我们也发现，无论是学生还是教师对线上开展PBL课程满意度都很高，调查发现在急诊医学实习生教学实践中线上PBL教学更有突出优势：其一，急诊临床医学带教老师平时工作忙碌，在实际教学过程中，带教老师可以使用线上平台预先将PBL讨论病例及时发送给学生，甚至可以随时随地在线上视频平台开展PBL病例讨论课，突破现有空间、时间条件对急诊教学的限制。其二，课后，带教老师将PBL课堂的讨论总结上传网络平台不限期供学生理解回顾，也可以发布与本次课堂授课内容相关的测试题目，查看学生对讨论课内容的掌握情况，还可以让学生留言课后收获与反思。带教老师收集学生反馈后进一步完善教学设计，对下次授课内容进行针对性调整，有效促进教学质量的提高。其三，实习生线上教学无论是“线上课堂”还是“线下课后”师生间的沟通方式多元化，整个PBL案例揭秘过程中师生之间、学生之间能时时沟通、相互协作、共同提升，也重新定义了互联网教学模式下师生关系、未来上下级医生关系的新形态。

4.“线上教学+PBL课程法”结合模式未来推广应用价值

“线上教学+PBL课程”相结合的教学模式，结合了两种教学方式各自领域所发挥的优势，在學生全程主动参与和师生高度互动的同时，也能实现带教老师有效监管学生课堂内外的学习情况，满足老师了解每位学生实际学情的要求，增加师生课外沟通的机会，培养师生相互间的信任，达到提高教学成效的目的。新时代“互联网+”教育正在加速实施，对于注重培养学生知识、技能运用和临床思维训练的医学整体教育，这种整合模式更值得推广。同时，我们也认识到线上教学的顺利开展对带教老师的综合水平也提出了新的要求，需要教师有驾驭计算机媒体技术的能力[18]，授课过程中能灵活运用课件及动画等工具，熟练应对线上教学中的各种突发问题。

总之，本次线上教学PBL课程取得了较为满意的教学成绩，学生和教师对线上开展PBL课程模式也有较高的认同。针对本研究的初步结果，我们团队计划在后续的教学过程中，灵活运用更加丰富的网络平台，增加急诊医学教学活动中师生课前、课上、课下的互动性，以期望进一步提高学生对急诊医学的学习兴趣和急诊临床思维的培养;同时，我们将结合课程反馈听取学生意见，完善课程设计，继续编制高质量的急诊医学PBL课程在线教学方案，切实提高急诊医学临床实习学生教学质量。我们期盼线上教学模式与PBL学习法有机结合，对深化急诊临床医学教学改革具有积极的探索价值，也相信这样的探索将为今后，特别是面对突发重大公共事件时的医学在线教学与PBL学习法相结合的进一步探索和完善推广，提供重要的研究依据。

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[基金项目：安徽省医疗卫生重点专科建设项目（皖卫函〔2021〕273号）;2020年安徽省教学质量工程建设项目（2020jyxm0920）]

丁振兴，安徽医科大学第一附属医院急诊医学科副主任医师。