精益分诊在缩短急性非ST段抬高型心肌梗死急诊分诊就诊时间的研究

周涛 卢小平 钟艳辉 汪琰彦 王永剑

【关键词】精益分诊;急性NSTEMI急诊分诊就诊时间

精益一词起源于制造业生产控制与企业管理环节。美国在2004年将精益思想应用于医院管理，取得了良好的社会效益[1]。精益思维的核心是以患者为中心，减少相同的、无效的操作环节，在降低成本的同时不断提高工作质量和效率[2]。急性胸痛作为非常常见的急诊内科类疾病，其数量能够达到急诊内科患者总数的1/5左右[3]。心肌梗死是由冠状动脉闭塞或狭窄所引起心肌细胞缺血性坏死，主要分为ST段抬高性（STEMI）与非ST段抬高性（NSTEMI）心肌梗死。实验显示，NSTEMI患者心电图表现常不典型，临床特异性不明显，且治疗较为复杂，患者预后较差[4]。因此，对NSTEMI心肌梗死患者进行早期诊断和治疗，对延缓病情发展及改善患者预后具有十分重要的临床意义[5]。根据原深圳市医管中心颁布的《直属医院急诊分诊预检指引》规定：对于疑似心肌梗塞，心电图没有明显变化的患者，可以分诊为Ⅲ级。按照规定，Ⅲ级患者的救治要在患者进入医院门口半个小时内完成，这就对分诊时间提出了很高的要求。本项目通过应用精益分诊，在缩短急性非ST段抬高型心肌梗死急诊分诊就诊时间中取得了一定的效果，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

通过资料查阅，将实施精益分诊前7个月（2020年12月至2021年6月）按照单纯随机抽样法中的随机数字法，抽取30例急性NSTEMI患者急诊就诊时间作为对照组。对照组中男19例、女11例;年龄26～61（43.36±6.18）岁;病程1～3（1.89±0.53）h。将实施精益分诊后（2021年6月至2021年11月）急性NSTEMI患者按照急诊就诊时间先后顺序，抽取30例作为实验组。实验组中男17例、女13例;年龄29～60（45.62±7.26）岁;病程1～3（2.19±0.67）h。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本项目经患者及家属同意并签署知情同意书。两组分诊护士、治疗护士均为同一批人员。因此，两组具有可比性。

纳入标准：符合中国急性疾病健康状况诊断;病程时间在6h内;年龄18～70岁。

排除标准：外伤性胸痛;有严重的基礎疾病;病程时间在6h以上。

1.2方法

对照组按照一般胸痛分诊流程进行，问诊、测量生命体征、记录、分诊、心电图检查的顺序进行。

实验组通过对浪费现场观察表、流程图及价值流图分析，得出主要问题点。通过对问题点分析得出从以下几方面进行改进。对急诊科分诊区域进行布局及胸痛患者就诊流程进行改善;通过模拟案例，对分诊护士增加胸痛分诊全流程的培训;统一制定分诊护士接诊胸痛患者标准术语;通过分诊软件进行分诊。

（1）根据急性NSTEMI患者就诊分诊信息进行回顾性分析，依据美国急诊ESI分级诊疗制度、中国急诊预检分诊专家共识（2018版）[6]，验证本院现行的胸痛分诊模式（经验分诊加急诊预检分诊评分分级包括疼痛评分、ESI评分、创伤评分等8种评分标准）对于急性NSTEMI患者分诊的灵敏度、特异度。找出适合本科胸痛分诊的模式。为精益分诊提供参考依据及实验内容。

（2）挑选10名有两年以上急诊分诊工作经验、护师以上的护士，由精益企业中国认证的精益医疗绿带获得者进行相关的培训。

（3）将10名有两年以上急诊分诊工作经验、护师以上的护士分成两组，每组5例。一组负责查阅资料，通过查阅距今7个月以来，急性NSTEMI的患者胸痛节点表，查找出急性NSTEMI的患者入医院门口到到达候诊区医生呼号的时间节点，并记录。另一组到急诊分诊现场进行定点观察和走动观察，并填写浪费现场观察表。浪费现场观察表由精益企业中国公司提供，内容包括不合格、过量生产、等待、未利用、运输、库存、动作、过度处理等方面。通过分析“浪费现场观察表”，找出急性NSTEMI患者在分诊过程中存在的浪费环节。

（4）一组人员扮演患者，来模拟急性NSTEMI患者就诊流程，而另一组通过观察模拟急性NSTEMI患者就诊流程，来绘制急性NSTEMI患者就诊流程图及价值流图。

（5）进行讨论：结合浪费现场观察表，通过对流程图及价值流图分析得出的主要问题点和观察到的潜在原因，并通过5个“为什么”的方法，找出急性NSTEMI患者在分诊过程中造成浪费的原因。并通过分析出来的原因制定改善行动。

（6）通过分析得出从以下几方面进行改进。对急诊科分诊区域进行布局及胸痛患者就诊流程进行改善;通过模拟案例，对分诊护士增加胸痛分诊全流程的培训;统一制定分诊护士接诊胸痛患者标准术语;通过分诊软件进行分诊。

1.3观察指标

（1）验证现行的胸痛分诊模式对于急性NSTEMI患者的分诊的灵敏度、特异度。（2）比较实施精益分诊前后，急性NSTEMI患者从进入急诊科大门到到达候诊区医生呼号的时间。（3）比较两组患者首份心电图完成时间。（4）比较两组患者肌钙蛋白T20min达标率。分组目的是比较两组急性NSTEMI患者急诊分诊就诊的时间（进入急诊科大门到到达候诊区医生呼号的时间、首份心电图完成时间、肌钙蛋白T20min达标率）。其中，急性NSTEMI患者从进入急诊科大门到到达候诊区医生呼号的时间，是以分诊护士接诊急诊患者时分诊时间为时间记时的始点，医生电脑系统呼号确认是时间记时的终点;首份心电图完成时间以分诊护士接诊急诊患者时，患者进入急诊科门口为始点，以首份新心电图完成时间为时间记时的终点。肌钙蛋白T20min达标率有专门的工作人员通过计时器进行有效采集和登记。进入急诊科大门到到达候诊区医生呼号的时间、首份心电图完成时间也都有专门的工作人员通过计时器进行有效采集和登记。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以（x—±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1现行的胸痛分诊模式对于急性NSTEMI的分诊的灵敏度、特异度

通过回顾性实验分析，现行的胸痛分诊模式对于急性NSTEMI的分诊的灵敏度为0.40、特异度为0.60，Kappa值为0.000。灵敏度、特异度无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组计量数据对比

与对照组数据相比，实验组患者进入急诊科大门到到达候诊区医生呼号的时间更短，组间数据对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组首份心电图完成时间对比

与对照组数据相比，实验组患者两组患者首份心电图完成时间更短，组间数据对比差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组肌钙蛋白T20min达标率对比

记录结果显示，实验组患者肌钙蛋白T20min達标率为100%;而对照组患者肌钙蛋白T20min达标率为76.7%，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

目前，国内分诊模式有经验分诊（没有分诊工具）、护理评估表、分诊管理软件三种分诊模式[7]。经验分诊是主要凭借分诊人员的临床经验和患者伤情描述，粗略确定伤情严重程度的一种分诊方法。经验分诊缺乏统一、规范的问诊内容，易受各种主观因素或经验缺乏等原因影响，无法指导护士问诊评估。我国目前也存在护理评估表的研究与应用。但是同一护理评估表并不能针对所有疾病都具有灵敏性。现阶段，为提高分诊准确率，减少分诊漏诊、误诊，在进行分诊评估时迫切需要在国外经验的基础上结合我国国情，在循证医学理论的指导下逐步开发优化适合自己的分诊管理软件[8]。本科目前的分诊模式为分诊管理软件和经验分诊相结合。为满足本科“院中院”多区域流转的业务特点，打通患者急诊科流转过程中全病程诊疗数据、流程节点的精细化管理和质控闭环。本科将急诊医学的学科特点和发展趋势，以及最新的医疗信息技术相结合。对于急性NSTEMI心肌梗死的患者，在信息化的基础上，实施精益分诊。精益分诊就是为了取代以往分诊模式中的主观经验判断、取代以往分诊模式中的分诊能力的参差不齐。为急性胸痛急诊预检分诊提供客观统一的分级参考。

急性胸痛患者临床表现较为复杂。由于疾病死亡率高，需要第一时间做出诊断，采取有效措施予以治疗。缩短发病至入院治疗时间是急性胸痛治疗的关键。心肌梗死患者根据其心电图特征，可将其分为STEMI与NSTEMI。大量临床实验表明[9-10]，二者之间临床特点等不甚相同，其治疗也不相同。由于急性NSTEMI患者发病后早期无明显典型症状，大多数患者会在发病后约5h以上才出现典型的心电图、心肌酶学及心肌梗死标志物动态改变等典型症状，因此增加了临床急救确诊难度。NSTEMI心肌梗死的患者由于早期没有像STEMI的患者一样，有典型的症状和心电图的表现，急诊分诊的时候，往往会造成分诊不足。使NSTEMI患者就诊时间延长[11]，耽误其救治时间。所以，对NSTEMI的患者的分诊就显得极为重要。

通过本次实验得知，传统的分诊模式已经不能对急性NSTEMI患者做出准确、快速的分诊。其分诊的灵敏度仅为0.40、特异度仅为0.60。对于NSTEMI患者，甚至出现患者反复就诊，而没有发现其病因的病例。急性NSTEMI分诊的难点在于医生尽早呼号、尽早完成首份心电图检查、尽早完成心肌梗死标志物的检测。本实验中，实验组从这三方面数值均优于对照组。说明精益分诊在缩短急性STEMI急诊分诊就诊时间方面有很大优势。

目前，精益理念已引入医疗机构管理中，其充分利用医院有限的人力和物质资源，降低成本的同时将效率最大化[11-13]。精益分诊模式的意义在于培训标准化、流程标准化、步骤责任化、合理布局分诊台、收费处、诊室的位置。培训标准化在于根据相关文件规定，制定统一的培训课程，固定培训老师。并对培训课程进行动态效果评价。流程标准化在于分诊护士培训标准化;胸痛患者护理问诊标准化，减少不必要人为因素的干扰。步骤责任化在于每一步骤规定标准时间，每一步骤落实到个人。合理布局也是为了减少患者不必要的走动。只有这样才能真正做到缩短急性NSTEMI患者在急诊分诊、候诊的等待时间，增加其救治成功率。因此次实验选取样本量较少，有待选取多样本量，将精益分诊应用于其他疾病分析其对于分诊就诊时间的影响。