舒芬太尼联合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术全麻中的应用效果及血流动力学观察

钮红祥 陈勇 杨雯婷 周辉辉 刘勇

【摘要】目的：比较等效剂量舒芬太尼联合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术（LC）全麻中的应用效果及血流动力学变化。方法：选取苏州市吴中区甪直人民医院2018年1月至2021年12月收治的90例LC手术患者，根据随机数字表法分三组（n=30），对照组A给予瑞芬太尼+丙泊酚+罗库溴铵麻醉诱导，七氟烷+瑞芬太尼+罗库溴铵麻醉维持，对照组B给予舒芬太尼+丙泊酚+罗库溴铵麻醉诱导，七氟烷+罗库溴铵麻醉维持，观察组给予舒芬太尼+瑞芬太尼+丙泊酚+罗库溴铵麻醉诱导，七氟烷+瑞芬太尼+罗库溴铵麻醉维持。结果：观察组T0.收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）与对照组A、对照组B比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组、对照组A、对照组B在T1时SBP、DBP、HR均呈下降趋势，但观察组和对照组B都高于对照组A（P<0.05）；对照组B在T2时SBP、DBP、HR呈短暂升高，T3、T4、T5.SBP、DBP、HR对照组A和观察组均高于对照组B（P<0.05），T6时观察组SBP、DBP、HR均低于对照组A、对照组B（P<0.05）。观察组拔管即刻、拔管30.min后Ramsay评分、视觉模拟自评量表（VAS）评分均低于对照组A、对照组B（P<0.05）。观察组苏醒时间、定向力恢复时间均短于对照组A、对照组B（P<0.05）。不良反应总发生率观察组（6.67%）与对照组A（10.00%）、对照组B（13.33%）比较无统计学意义（P>0.05）。结论：等效剂量舒芬太尼联合瑞芬太尼应用于LC手术中，方便匹配手术操作刺激的变化来控制麻醉深度，整个手术过程循环波动小，生命体征较稳定，苏醒快、拔管早、术后疼痛、躁动发生率低，且安全性较高。

【关键词】等效剂量；舒芬太尼；瑞芬太尼；腹腔镜胆囊切除术；血流动力学变化

【中图分类号】R614. R575.6.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2022）21-0096-04

腹腔镜胆囊切除术（LC）是临床治疗胆囊炎、胆结石等疾病的主要手段，具有出血少、切口小、并发症少、恢复快等优点[1]。大多LC术需建立二氧化碳（CO2）气腹，椎管内麻醉很难解决人工气腹引发的强烈的应激反应和内脏牵拉反应，所以气管插管全身麻醉是LC手术中较为常见的一种麻醉方法，LC术创伤小、手术时间短，麻醉药物的配伍选择会直接影响麻醉的诱导、维持的平稳和术后麻醉的苏醒[2-3]。瑞芬太尼与舒芬太尼是全麻手术中较为常用的两种阿片类镇痛药物，近年来，临床有研究发现[4]，舒芬太尼药代动力学效应良好，作用时间长可维持有效的镇痛、镇静效果，瑞芬太尼起效快、作用时间短、为体内非特异性胆碱酯酶分解，不依赖肝肾代谢，可控性强。基于此，本文对苏州市吴中区甪直人民医院2018年1月至2021年12月收治的90例LC手术患者观察研究，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取苏州市吴中区甪直人民医院2018年1月至 2021年12月收治的90例LC手术患者，根据随机数字表法分为观察组、对照组A和对照组B，每组30例。

纳入标准：（1）年龄>25周岁，男、女不限；（2）均为首次接受LC手术治疗；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级在Ⅰ～Ⅱ级；（4）临床资料齐全。

排除标准：（1）心、肾、肺功能不全者；（2）妊娠期、哺乳期女性；（3）合并恶性肿瘤者；（4）过敏体质者。

1.2 方法

三组入室后均建立静脉通道，给予20 mL/kg复方氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043818，规格500 mL），静脉输注总量不超过500 mL，而后进行麻醉诱导。

对照组A麻醉诱导插管予以瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg/瓶）1 μg/kg+丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，批准文号H20100646，规格500 mg∶50 mL）2 mg/kg+罗库溴铵（浙江仙居制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格5 mL/50 mg）0.6 mg/kg，麻醉维持：七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格120 mL）0.7Mac+瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min），视手术时间长短追加罗库溴铵10～20 mg/次。拔管前3～5分钟停瑞芬太尼，用5～10 μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 mL/50 μg）桥接，预防停瑞芬太尼的爆发痛。

对照组B麻醉诱导插管予以舒芬太尼5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg，麻醉维持：七氟烷0.7Mac，视手术时间长短追加罗库溴铵10～20 mg/次。

观察组麻醉诱导插管予以舒芬太尼0.2 μg/kg+瑞芬太尼0.8 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+罗库溴铵0.6 mg/ kg，麻醉维持：七氟烷0.7Mac+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），视手术时间长短追加罗库溴铵10～20 mg/次。

三组均在给以罗库溴铵2分钟后进行气管插管，并在完成插管后给予氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格5 mL∶50 mg）50 mg。插管后及术中对于心率<50次/min、舒张压（DBP）<20%基础值的患者，酌情选择阿托品（安徽长江药业有限公司，国药准字H34021900，规格1 mL∶0.5 mg）、去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，國药准字H31021175，规格1 mL∶10 mg）、麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字号H21022412，规格1 mL∶30 mg）纠正，三组均于手术结束前3～5 min停用七氟烷、瑞芬太尼，并进行吸入麻醉药的排放洗脱，直至患者意识恢复后满足拔管指征后将气管导管拔除，转苏醒室观察，患者意识清醒、指令运动佳、循环稳定、无呼吸抑制、无疼痛和恶心、呕吐，在不吸氧的状态下血氧饱和度（SPO2）>95%，将患者送回病房。

1.3 观察指标

T0（麻醉前）、T1（麻醉诱导后）、T2（插管2 min后）、T3（气腹2 min后）、T4（切皮时）、T5（处理胆囊三角时）、T6（拔管时）的收缩压（SBP）、DBP、心率（HR），最终记录值是连续测量3次的平均值。

拔管即刻、拔管30 min后的镇静（Ramsay）评分、视觉模拟自评量表（VAS）评分：（1）Ramsay评分，1分为患者处于清醒状态，烦躁不安；2分为患者处于清醒状态，可以安静合作；3分为患者处于欲睡状态，对医生指令有反应；4分为患者处于入睡状态，但对于呼唤反应迅速；5分为患者处于欲睡状态，对呼唤反应迟钝；6分为患者处于嗜睡状态，难以将患者唤醒[5]。（2）VAS评分，无痛0分，轻度1～3分，中度4～6分，重度7～9分，极重度10分[6]。（3）苏醒时间、定向力恢复时间。（4）不良反应总发生率，统计腹胀、腹泻、呕吐、恶心总发生率。

1.4 统计学方法

以SPSS 26.0 软件分析数据。计量资料以（x—±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05表示存在统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料对比

观察组性别、年龄、疾病类型、ASA分级与对照组A、对照组B比较无统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2 不同时段SBP、DBP、HR对比

观察组T0SBP、DBP、HR与对照组A、对照组B比较无差异（P>0.05）；观察组、对照组A、对照组B在T1时SBP、DBP、HR均呈下降趋势，但观察组和对照组B都高于对照组A（P<0.05），对照组B在T2时SBP、DBP、HR呈短暂升高，T3、T4、T5 SBP、DBP、HR对照组A和观察组均高于对照组B（P<0.05），T6时观察组SBP、DBP、HR均低于对照组A、对照组B（P<0.05），见表2。

2.3 拔管即刻、拔管30 min后Ramsay评分、VAS评分对比

观察组拔管即刻、拔管30 min后Ramsay评分、VAS评分均低于对照组A、对照组B（P<0.05），见表3。

2.4 苏醒时间、定向力恢复时间对比

观察组苏醒时间、定向力恢复时间均短于对照组A、对照组B（P<0.05），见表4。

2.5 不良反应总发生率对比

观察组不良反应总发生率（6.67%）与对照组A（10.00%）、对照组B（13.33%）比较无差异（P>0.05），见表5。

3 讨论

近年来，LC手术逐渐替代了传统开腹手术，成为胆结石、胆囊炎等疾病治疗的首选[7]。在腹腔镜的辅助下，扩大了医生手术视野，提高了操作精准度，可减轻传统开腹手术使用腹腔拉钩对病变部位周边正常组织造成的不必要损伤[8]。腹腔镜手术普及多年，外科医生技术越来越娴熟手术时间也越来越短，但虽然手术切口小、术后恢复快，可是术中需要建立CO2气腹，手术操作中的创伤刺激比传统手术并不小，整体手术用时短，对全身麻醉就有了“快进快出”的特殊要求，不仅要减轻由于CO2气腹引发的生理变化，还要满足手术对麻醉深度的需求，避免患者发生CO2蓄积以及缺氧等不良事件[9]。因此根据各种麻醉药品的特点，寻求一种有效的、更趋合理的药物配伍和使用方法，达到既能满足快速诱导、快速苏醒、还能对循环影响更小，控制阿片药物的总使用量，就值得临床不断的探索和总结。

本研究中SBP、DBP、HR在各时间点的结果表明，单用瑞芬太尼组术中镇痛强度可随手术刺激大小随时調控，麻醉维持管理也很可控；单用舒芬太尼组麻醉镇痛强度能很好的控制手术创伤应激，但在手术刺激减小时显得镇痛过量而抑制循环，在麻醉诱导时也应峰值效应较慢，在快速诱导时的抑制气管插管反应略显不足。观察组一定基础量的舒芬太尼联合瑞芬太尼可有效应对LC手术的麻醉深度忽高忽低要求，“快慢结合”更利于麻醉深度调控，同时观察组拔管即刻、拔管30 min后Ramsay评分、VAS评分均低于对照组A、对照组B，观察组苏醒时间、定向力恢复时间均短于对照组A、对照组B（P<0.05）。对照组A在桥接舒芬太尼预防停瑞芬太尼后的爆发痛时，因时效点的衔接和个体差异影响效果也不甚理想，当舒芬太尼用量超过15 μg时也有呼吸抑制的隐忧，加重恢复室呼吸监测管理的压力。对照组B虽然气管插管和术中镇痛控制较好，但舒芬太尼总体用量较大，在手术整体用时不超过1小时的情况下，麻醉苏醒往往需要纳洛酮拮抗。不良反应总发生率没有明显差异则表明LC术中等效剂量舒芬太尼、瑞芬太尼安全性相当，但一定等效剂量的舒芬太尼联合瑞芬太尼可有效减轻患者术后疼痛感，全麻苏醒更平稳[10]。舒芬太尼即便反复用药后也基本不会产生体内蓄积作用，可有效维持循环系统稳定性，且不会出现明显的不良反应[11-12]。舒芬太尼的药效维持时间相当于瑞芬太尼的5～10倍，可有效降低患者交感神经的兴奋性、压力感受器的敏感性，因此，观察组患者在拔管即刻以及拔管30 min后的疼痛程度、躁动程度要比对照组的轻，有助于术后机体恢复。

综上所述，等效剂量舒芬太尼联合瑞芬太尼应用于LC中，方便匹配手术操作刺激的变化来调整麻醉深度，整个手术过程循环波动小，生命体征较稳定，苏醒快、拔管早、术后疼痛、躁动发生率低，且安全性较高。

参考文献

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