优秀女排运动员髌骨关节疼痛综合征保守治疗1例

朱远程 吴荣荣

髌骨关节疼痛是排球运动项目中常见的伤病，反复疼痛影响高水平运动员竞技表现。通常表现为膝关节前方疼痛并且膝关节功能障碍，症状受异常髌骨运动轨迹影响，与肌肉不平衡、相邻关节功能异常有关。建议全面评估后将手法治疗与康复训练结合进行疼痛管理，附典型案例1例。

随着排球运动推广，专业排球运动员不断增加，随之而来的相关运动损伤也不断则多，其中膝关节损伤在所有排球运动损伤中占比最高，大部分归因于过度使用或者非接触损伤[1]。而髌骨关节疼痛综合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是常见的膝关节运动损伤。作者在一线女排队伍中担任队医工作数年，从风险因素、诊断方式、治疗手段4个方面分析PFPS，并附上一队员案例具体展示。

1 髌骨关节疼痛综合征（PFPS）定义

PFPS的典型表现是膝关节髌骨周围或是后方疼痛，在负重屈膝时疼痛加重（如蹲、跑、跳跃、下楼梯等）[2]。女性患病风险明显高于男性[3]。同时PFPS可能与影像结果不一定相关联[4]，需要结合病史和临床的查体。

2 常见风险因素

2.1 髌骨关节对齐异常

髌骨的周围结构中，股四头肌肌腱、内侧支持带、外侧支持带和髌腱共同稳定髌骨[5]。在膝关节屈曲的前30°，髌骨并不是完全在髌骨沟内进行运动的，此时如果髌骨周围起稳定作用的结构发生错位或者薄弱，那么会增加髌骨关节的不稳定或半脱位/脱位等损伤的概率。

髌骨活动轨迹是髌骨在整个膝关节活动范围内的动态对齐，对健康的膝关节功能活动非常重要，良好的活動轨迹保证了合理的关节应力和力学传导[6]。过度的髌骨外侧倾斜，使髌骨向内活动能力下降，导致髌骨外侧关节面和股骨外侧滑车之间的应力上升[7]，从而产生损伤或炎症。当患侧髌骨外侧倾斜超过20°，在计算机断层扫描（CT）扫描中观察到，膝关节伸展时，髌骨外侧结构的过度紧张会限制髌骨回到滑车中[5]。在另一项研究中，在CT影像下观察髌骨关节主动屈伸，20个膝前疼痛患者中有8个出现髌骨外侧平移和倾斜[8]。

在给运动员治疗时，常规的医学影像检查可以用来判断静态结构异常以及排除PFPS之外的其他诊断，例如：髌骨软骨损伤、髌腱炎、髌下脂肪垫炎等等。动态的髌骨活动轨迹可以在临床中通过查体来判断，例如“J sign”[9]和徒手髌骨轨迹测试。

2.2 膝关节周围肌肉功能障碍

肌肉功能障碍不等于肌肉力量丧失。肌肉力量、柔韧性和神经肌肉控制都可能造成功能障碍。

股四头肌力量不足在PFPS患者中常见，已有不少研究证实了PFPS患者的患侧下肢与健侧相比，股四头肌的力量、截面积都有明显下降[10]。同时，在一项女性PFPS患者的研究中发现，膝关节伸肌的离心力矩与疼痛呈负相关[11]。女排运动员需要大量的跑动、跳跃，过度使用或者损伤都有可能导致股四头肌的力量下降，虽然不能确定是股四头肌功能下降和PFPS之间相互影响的先后关系，但是强化股四头肌功能是治疗、改善PFPS的重要环节。

股四头肌力在髌骨关节处产生4个方向的力，即股外侧肌（VL）、股中间肌（VI）、股直肌（RF）和股内侧肌（VM）。股外侧肌由两个力向量成分组成：股外侧长肌（VLL）和股外侧斜肌（VLO）。股内侧肌由两个力矢量成分组成：股内侧长肌（VML）和股内侧斜肌（VMO）[5]。股内侧斜肌与股外侧肌的平衡被视为髌骨活动轨迹的重要调节机制，当两者出现失衡时（股内侧斜肌受抑制较常见）髌骨活动改变[12]。临床中较明显的股内侧肌萎缩肉眼可见或在股四头肌发力过程中可观察到。

腘绳肌与股四头肌的柔韧性下降也会增加PFPS的风险，腘绳肌的主要功能是屈曲膝关节，是股四头肌伸膝动作的主要拮抗肌，当腘绳肌紧张时需要股四头肌更多的参与来对抗，这两者都会增加髌骨关节的应力[13]。

股外侧肌收缩早于股内侧斜肌也可能是导致髌骨活动轨迹改变的原因[14]。但是临床中测量难度较大，需要试验肌电图来观察，徒手判断可靠性有限，在女排队伍日常训练中并不常用。

2.3 相邻关节结构功能障碍

排球是充满技术性的运动，每个动作的完成需要各关节的协调工作，当膝关节近端或远端关节功能异常时，均可能在膝关节处代偿产生损伤。髋关节外旋外展肌肉在运动中有助于保持骨盆的稳定以及下肢的对齐，当出现无力时，股骨在运动中易内旋内收，从而导致膝关节Q角增加、外侧支持带紧张，或者改变髌骨运动轨迹，此时髌骨关节间应力上升[13]。

髂胫束是大腿阔筋膜的增厚。在近端起自髂嵴，包裹了阔筋膜张肌并与臀大肌纤维交织。远端止于胫骨外侧髁，其纤维附着了髌骨外侧表面、外侧支持带、髌韧带。髂胫束与髌骨外侧支持带的纤维在伸膝时松弛，在屈膝时紧张。若髂胫束过度紧张，屈膝时髌骨外侧张力增加，髌骨易倾斜且髌骨活动轨迹发生改变[15]。

足踝位于膝关节的远端，是身体承受地面反作用力的第一环节，踝关节的活动度直接影响下肢各关节的运动以及力量的传递。当足外翻时，为保持躯干的重心相对稳定，从足开始会产生上行代偿，如：膝外翻、髋关节内收，此时的髌骨关节运动轨迹以及功能也会受到影响[15]。

3 临床检查评估

在对膝关节疼痛的运动员进行体格检查时，出现明显的关节积液、红肿发热不考虑PFPS，应及时进行相应检查，排除感染、急性创伤或炎性关节疾病。临床中我们可以结合许多风险因素，在不具备影像条件时进行诊断（表1）。如“J-sign”征阳性表现时，患者在反复屈伸膝的过程中，髌骨突然明显向外侧远离股骨滑车运动，这表明髌骨活动轨迹异常，髌骨外侧结构紧张或内侧结构无力[16]。Ely试验可以用来评估股四头肌紧张情况[17]。Ober试验可以判断髂胫束等髋关节外侧结构是否短缩[18]，当试验结果阳性时，治疗者应考虑处理膝关节外侧相关结构。Thomas试验可以辅助判断髋关节屈肌的柔韧性不足[19]，在此基础上可进行Thomas试验加强试验判断屈髋肌和伸膝肌群柔韧是否不足。还可以通过观察或者测量股四头肌维度，对比两侧差异，来判断股四头肌是否萎缩，虽然测量周长没有影像分析精确[20]，但也可以为康复训练的过程和结果提供一定的参考标准。当检查者发现髌骨倾斜试验阳性时，髌骨外侧缘无法被抬至水平面，此时提示髌骨外侧支持带紧张[21]。

4 治疗手段

有多种不同因素都会导致PFPS，疼痛过程往往会比较漫长。因此我们在治疗时不能只依赖单一的模式，每个患者都应该有个性化的治疗计划，而不是每一个患者都需要所有的治疗。与普通患者相比，运动员应该配合专项训练结合运动项目制定方案。结合检查评估的各种结果，使用多手段的联合治疗[22]。

4.1 运动疗法

合理的运动疗法能有效的减轻PFPS患者的疼痛，首先要减少加重疼痛的因素，例如大负荷的复杂运动训练，进行适当可监控的康复练习。康复训练可以重新建立肌力之间的平衡关系。适当的开链训练与闭链训练都可以让抗阻训练起到减轻疼痛的作用，当患者有明显的股四头肌萎缩或者力量下降时，应当针对特定位置强化训练。结合患者的运动模式，出现髋关节功能障碍时，髋、膝关节的组合训练要优于孤立的膝关节训练[23]。训练时即时的动作反馈可以帮助患者更好的建立动作模式。在训练前后，根据评估的结果，对短缩的组织进行拉伸练习也是必要的。

4.2 被动治疗

根据评估的结果，可以选择足底力学矫正器具作为短期的缓解疼痛的方法[24]。在发现髌骨关节活动受限时，可以进行一些关节松动技术，但当髌骨本身过度活动或者半脱位时应当慎重考虑。结合各项评估检查，使用手法解除评估中发现的髋和踝关节活动障碍，恢复各肌肉组织的灵活性[22]。

5 女排运动员治疗案例

患者，女，21岁。2021年，10月11日初诊。主诉：右膝前外侧疼痛数年，加重2天。患者为职业女子排球俱乐部运动员，排球训练已十余年。右膝疼痛数年，当运动量增加时疼痛随之上升，休息后会有一定的缓解。曾行右膝关节MRI示：髌骨软骨局部退变，表面轻度磨损，未见其他明显损伤。平日训练后冰敷及放松拉伸可以缓解疼痛，近日比赛临近，由于训练量增加导致疼痛增加。自述热身活动不充分时，下蹲动作疼痛明显。视诊可见：右膝关节外翻，局部无明显肿胀，无皮损、淤血、发热等。可见两足旋前。查体：触诊右髂骨旋前、腰椎向左后方旋转、髌骨外侧缘下方压痛、髂胫束张力高、两侧髂腰肌触痛;髌骨挤压研磨试验（+）、Noble试验（+）、Ober试验（+）、髌骨挤压研磨试验（+）、J-sign试验（+）、Thomas试验（+）;右髋关节外旋活动度小于左侧髋关节。诊断：髌骨关节疼痛综合征、髂胫束综合征。徒手治疗：1.手法放松阔筋膜张肌、股外侧肌、腘绳肌;2.整脊手法整复右髂骨旋前;3.肌肉能量技术（MET）促进髋关节外旋;4.mulligan动态关节松动术使髌骨向内下方滑动;5.拉伸股直肌、屈髋肌群。建议：1.训练前后拉伸髋关节屈曲肌群、髂胫束、腘绳肌;2.训练增强髋关节力量、股内侧肌;3.每日訓练后冰敷5至10分钟;4.定制合适的足底矫正鞋垫。

2诊：2021年10月15日，患者自诉左膝痛感减轻，但下蹲过程中有不适感且活动受限。治疗中增加MET处理股四头肌和髂腰肌，维持其他治疗方案，一周进行三次治疗，有加重不适随时复诊，并在训练前增加贴扎辅助纠正髌骨运动轨迹。1月后随访，疼痛基本消失，但大训练量时仍偶有发作。

2021年11月10日，患者于当地三甲医院运动康复中心定制矫形鞋垫。随后该患者先后参加了全国锦标赛、女排超级联赛以及国家队集训，随访中表示症状基本无复发。

病例分析：患者自小接受专业排球训练，大量高强度训练的同时，缺少定期的查体评估与合适的肌力训练。排球运动除了跑跳训练，还有大量的屈膝屈髋的移动变向动作，十数年的训练会造成不同程度的损伤。患者髌骨挤压研磨试验阳性，首先考虑髌骨软骨损伤，该患者MRI示髌骨磨损程度轻，结合疼痛性质和查体结果，考虑髌骨关节疼痛综合征。J-sign试验阳性提示股外侧肌与股内侧肌之间肌力不平衡。足旋前易代偿产生胫骨内旋、股骨内旋，此时髂骨相对骶骨旋前，髌骨外侧张力增加，运动中向外侧偏移倾向增加。右髋关节外旋活动度不足结合足旋前是下肢力线在运动中不能保证髌骨适当的运动轨迹。

6 思考

髌骨关节疼痛综合征在排球项目中非常常见，排球运动除了跑跳训练，还有大量的屈膝屈髋的移动变向动作，缺少定期的查体评估与合适的肌力训练时，容易忽视髌骨关节应力的异常，早期表现的疼痛与功能障碍应提高警惕，避免髌骨软骨进一步的损伤。

本文报告1例保守治疗处理优秀女排运动员髌骨关节疼痛综合征，取得满意疗效。该病例治疗重点在整体评估后的复合手段治疗，在局部治疗的基础上增加了近、远端关节及软组织的治疗。本个例不足之处在于治疗效果为运动员主观感受，受条件所限，未能获取治疗前后改善症状的客观证据。

参考文献

[1]Chandran A，Morris S N，Lempke L B，et al. Epidemiology of Injuries in National Collegiate Athletic Association Women's Volleyball：2014–2015 Through 2018–2019[J].Journal of Athletic Training， 2021，56（7）：666-673.

[2]Crossley KM，Stefanik JJ， Selfe J，Collins NJ， Davis IS，Powers CM，McConnell J，Vicenzino B，Bazett-Jones DM，Esculier JF，Morrissey D，Callaghan MJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat，Manchester. Part 1：Terminology， definitions， clinical examination，natural history，patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures. Br J Sports Med.2016 Jul;50（14）：839-43. doi：10.1136/bjsports-2016-096384.Epub 2016 Jun 24.PMID： 27343241; PMCID： PMC4975817.

[3]Vora M，Curry E，Chipman A，et al. Patellofemoral pain syndrome in female athletes：a review of diagnoses，etiology and treatment options[J]. Orthopedic reviews， 2017， 9（4）.

[4]Pihlajam?ki HK，Kuikka PI，Lepp?nen VV，Kiuru MJ，Mattila VM. Reliability of clinical findings and magnetic resonance imaging for the diagnosis of chondromalacia patellae.J Bone Joint Surg Am.2010 Apr;92（4）：927-34.doi：10.2106/JBJS.H.01527.PMID： 20360517.

[5]Amis A A.Current concepts on anatomy and biomechanics of patellar stability[J].Sports medicine and arthroscopy review，2007，15（2）：48-56.

[6]Keet J H L，Gray J，Harley Y，et al.The effect of medial patellar taping on pain，strength and neuromuscular recruitment in subjects with and without patellofemoral pain[J].Physiotherapy，2007，93（1）：45-52.

[7]Fredericson M，Yoon K.Physical examination and patellofemoral pain syndrome[J].American journal of physical medicine & rehabilitation，2006，85（3）：234-243.

[8]Dupuy D E，Hangen D H，Zachazewski J E，et al. Kinematic CT of the patellofemoral joint[J].AJR. American journal of roentgenology，1997，169（1）：211-215.

[9]Waryasz G R，McDermott A Y.Patellofemoral pain syndrome （PFPS）：a systematic review of anatomy and potential risk factors[J].Dynamic medicine，2008， 7（1）： 1-14.

[10]Kaya D，Citaker S，Kerimoglu U，et al.Women with patellofemoral pain syndrome have quadriceps femoris volume and strength deficiency[J].Knee Surgery， Sports Traumatology，Arthroscopy， 2011，19（2）： 242-247.

[11]Nakagawa T H，de Marche Baldon R， Muniz T B，et al. Relationship among eccentric hip and knee torques， symptom severity and functional capacity in females with patellofemoral pain syndrome[J].Physical therapy in Sport，2011，12（3）：133-139.

[12]Pattyn E， Verdonk P，Steyaert A，et al. Vastus medialis obliquus atrophy：does it exist in patellofemoral pain syndrome？[J].The American journal of sports medicine， 2011， 39（7）：1450-1455.

[13]Piva S R，Goodnite E A，Childs J D.Strength around the hip and flexibility of soft tissues in individuals with and without patellofemoral pain syndrome[J].Journal of orthopaedic & sports physical therapy，2005，35（12）：793-801.

[14]Witvrouw E，Lysens R， Bellemans J，et al. Which factors predict outcome in the treatment program of anterior knee pain？[J].Scandinavian journal of medicine & science in sports，2002，12（1）：40-46.

[15]Barton C J，Levinger P，Crossley K M，et al. The relationship between rearfoot，tibial and hip kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome[J].Clinical biomechanics，2012，27（7）： 702-705.

[16]Sheehan F T， Derasari A，Fine K M，et al. Q-angle and J-sign：indicative of maltracking subgroups in patellofemoral pain[J].Clinical Orthopaedics and Related Research?，2010，468（1）：266-275.

[17]Marks M C，Alexander J，Sutherland D H，et al. Clinical utility of the Duncan-Ely test for rectus femoris dysfunction during the swing phase of gait[J]. Developmental medicine and child neurology，2003， 45（11）：763-768.

[18]Reese N B，Bandy W D.Use of an inclinometer to measure flexibility of the iliotibial band using the Ober test and the modified Ober test：differences in magnitude and reliability of measurements[J].Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy，2003，33（6）： 326-330.

[19]Schache A G，Blanch P D，Murphy A T.Relation of anterior pelvic tilt during running to clinical and kinematic measures of hip extension[J].British journal of sports medicine，2000，34（4）：279-283.

[20]Giles L S，Webster K E，McClelland J A，et al. Does quadriceps atrophy exist in individuals with patellofemoral pain？ A systematic literature review with meta-analysis[J].Journal of orthopaedic & sports physical therapy，2013，43（11）：766-776.

[21]Smith T O，Davies L，O'Driscoll M L，et al.An evaluation of the clinical tests and outcome measures used to assess patellar instability[J].The Knee， 2008， 15（4）： 255-262.

[22]Barton C J，Lack S，Hemmings S，et al.The ‘Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain：incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning[J].British journal of sports medicine，2015，49（14）：923-934.

[23]Ferber RBolgla L，Earl-Boehm J E，et al. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain：a multicenter randomized controlled trial[J].Journal of athletic training，2015，50（4）：366-377.

[24]Barton C J，Munteanu S E，Menz H B，et al. The efficacy of foot orthoses in the treatment of individuals with patellofemoral pain syndrome[J]. Sports Medicine，2010，40（5）： 377-395.

通訊作者：吴荣荣

（作者单位：江苏省体育局训练中心）