医院医保管理中运用PDCA循环法干预的效果分析

马丽婷 王志永

摘要：目的 探讨医院医保管理中运用PDCA循环法干预的效果。方法 选取2020年～2021年宁夏回族自治区第五人民医院收治的218例患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组各109例。对照组采用常规管理，观察组运用PDCA循环法干预，分析不同管理方法的患者住院费用、报销比例、护理满意度、医保违规拒付比例、疑点病例情况。结果 在住院费用方面，观察组患者中城镇职工医保次均费用、城乡居民医保次均费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） ;在报销比例方面，观察组患者中城镇职工医保报销比例、城乡居民医保报销比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） ;观察组患者中的医保违规拒付比例为2.75 %，低于对照组的4.59 %，差异有统计学意义（P<0.05） ;常规组患者中的疑点病例占比为6.42 %，低于对照组的10.09 %，差异有统计学意义（P<0.05） 。结论 医院医保管理中运用PDCA循环法干预，可以有效减少不良医保病例情况，合理控制医保报销比例，降低医保费用，避免医保违规拒付比例，减少医保资源的浪费。

关键词：医院医保管理;PDCA循环法;效果

随着医疗事业的发展与改革的推进，我国医保体系不断地完善，医保覆盖率不断扩展。医疗保险的管理质量水平也直接关系医疗机构的生存发展与人们的生活质量。管理者的管理理念与管理能力，直接关系着医保管理的实际状况。本文选取2020年～2021年宁夏回族自治区第五人民医院收治的患者案例，分析运用PDCA循环法干预后患者住院费用、报销比例、护理满意度、医保违规拒付比例、疑点病例情况，现报道如下。

1对象与方法

1.1 一般资料

选取2020年～2021年宁夏回族自治区第五人民医院收治的218例患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组各109例。对照组中男58例，女51例;年龄21～74岁，平均（44.59±5.18） 岁。观察组中男63例，女46例;年龄22～75岁，平均（45.07±4.61） 岁。两组患者在年龄、性别等信息对比无统计学意义，P>0.05，可对比。本次研究通过了医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对照组采用常规管理。

观察组运用PDCA循环法干预，分为计划、执行、检查、处理等4个阶段，具体内容如下。

（1） 计划阶段主要分为3个步骤：了解整理医疗保险管理现状情况，确定对应的管理目标，设定对应的管理重点。随着人们生活水平的提升，百姓对疾病的预防治疗有了更高的要求与诉求[1]。但我国现存的医疗资源以及服务水平参差不齐，发展并不同步，在专科疾病分级诊疗方面的制度还有待完善，人们所面对实际医疗工作的挂号难、看病难等问题还没有得到全面落实。大型公立专科医院的接诊量相对较大，患者人数多，进而导致医保资金压力提升。近些年来，医疗改革工作不断地推陈出新，各种政策逐步的完善，较多的治疗项目纳入医保范围内，百姓从中得到了较大的获益，进而也导致医保基金使用额度的提升，甚至导致预付指标超标的问题，对应的医保管理压力也相对更大。要做好医保管理目标的明确设定，需要做好医疗行为的规范化，确保资金的安全性，由此来提升患者的就诊满意度，优化医院对社会的积极影响力。落实所有员工在医疗保险政策方面的掌握程度，确保在总额预付制度下不超标的医保基金状况，尽可能地有结余，由此来确保参保人员的权益。在医疗保险管理重点方面，需要规范医疗行为，提升全员医保政策知晓合格率，避免不合理收费，合理的管控医疗费用的增长速度，减少平均每次的医疗费用。同时医保政策需要让患者有充分的知情权，让其了解自费项目以及有关同意书的签署，保证患者的自主选择权。

（2） 执行阶段：积极地宣传医保政策。依照有关管理通知做好政策宣传工作，对全院职工展开线上以及线下的培训指导[2]。尤其是后疫情时期，网络培训的利用会更为明显。还需开展对应的考核，保证政策上知晓合格率。新入职人员还需要由医保办主任讲解对应的医保政策，相关内容需要做成对应的宣传画册张贴在有关部门的醒目区域，引起患者以及工作人员的重视，展开对应的监督工作。设置科室医保联络员制度，做好重点培训，让其可以进行有关问题的监督及解答，及时做好与医保办公室的沟通，建立及完善对应的沟通机制[3]。积极采用信息化手段做好医保管理工作，通过信息中心对医保费用进行实时监控。对于超标、异常数据情况要反馈给科室负责人，了解分析具体原因，规范有关医疗行为。通过全景视图软件对临床收费情况进行动态监督，做好挂号次数的管控，确保1位患者在1个就诊单元中支付1次医师服务费，避免医保资金不合理的支出。做好有关检查及监督，由专门科室进行实地现场检查，避免医保基金骗取，保证医保基金的安全性。设立监督检查小组，做好日常医政、物价等多项工作的监督管控，由高年资的医师进行对应病例的检查。定期召开有关管理控制会议，做好集中讨论，及时发现问题，规范有关医疗行为，达成有关医保管理的共识，促使PDCA管理工作得到良性循环。

（3） 检查阶段：定期以及不定期地了解有关医疗保险政策执行情况，包括门诊病历书写率、患者同意书签署等情况，将有关工作纳入了绩效考核中[4]。

（4） 处理阶段：积极关注问题的解决情况，分析检查结果，找出存在的问题，进行進一步的讨论形成共识，设定对应的操作标准，对管理计划做进一步的优化。

1.3 观察指标

对比两组患者的住院费用、报销比例、医保违规拒付比例、疑点病例情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件对临床资料进行统计分析，计数资料用（%） 表示，行χ2检验，计量资料用（x±s） 表示，行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者的住院费用比较

在患者住院费用方面，观察组患者中的城镇职工医保次均费用、城乡居民医保次均费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） ，见表1。

2.2 两组患者医保报销比例比较

在报销比例方面，观察组患者中城镇职工医保报销比例、城乡居民医保报销比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） ，见表2。

2.3 两组患者医保违规拒付、疑点病例占比比较

观察组患者中医保违规拒付比例为2.75 %，低于对照组的4.59 %，差异有统计学意义（P<0.05） ;观察组患者中疑点病例占比为6.42 %，低于对照组的10.09 %，差异有统计学意义（P<0.05） ，见表3。

3讨论

随着医疗改革工作的推进，一方面给予患者更多的医疗保障，另一方面在医院管理方面也需要做好欺詐、骗保等行为的防控，尽可能提升资金安全性，让医疗支付方法改革得到有效优化。行业的发展在一定程度上会导致医疗支付费用水平的不断提升，医疗服务行为缺乏规范性，治疗资源配置不均衡，容易导致有关参保人员的权益受损，违规拒付问题会产生医院在经济及对外形象的负面影响。所以，需要积极的加强模式化的医疗行为规范，降低医疗拒付等不良问题。

在实际的医保管理工作中，需要充分完善专管员机制。有关医保管理工作不仅要让管理者了解有关政策条规，同时还需要成熟地掌握有关管理流程，由此来缩减医保管理中的偏差问题。要优化有关管理职责，发挥医保专管员作用，在各科室配备对应的专管员。专管员一般从科室基层人员中选拔，他们对科室的整体工作情况熟悉，同时与工作人员的互动也更为有效。然后对其进行对应的培训，掌握有关医保工作的要点及规则。日常工作中，专管员要做好医保资料的整理。因此，专管员需要积极地学习有关技能以及政策，监督科室医生用药状况，保证用药合理性，每个月总结分析医保数据。一旦出现超额问题，需要确定超额的原因，针对问题积极开展头脑风暴，优化整体的工作水平以及工作效率。

要做好收费管控。医保费用报销具有一定的限制性，合理地控制患者的支出费用，严格管控收费管理是有效途径。做好药品费用管理及治疗费用的管控，保证用药合理性，同时缩减治疗周期，降低有关医疗费用。要强化医疗基金管理工作，非必要情况下不可以随意使用储备资金。当医保报销超过有关基金标准之后，需要及时向政府反馈，或者寻求社会机构的支持。要展开精细化管理，做好医保预算以及财产管理的细化工作，减少粗放管理导致的资源浪费问题。

总而言之，医院医保管理中运用PDCA循环法干预，可以有效减少不良医保病例情况，合理控制医保报销比例，降低医保费用，避免医保违规拒付比例，减少医保资源的浪费。

参考文献

[1]潘伊琳，崔改英，王佳，等.运用PDCA循环法提高妇产医院医保扣罚还款率[J].中国民商，2021，（5）：259-260.

[2] 潘伊琳.运用PDCA循环法降低妇幼医院新生儿科医保违规费用的探究[J].中国科技投资，2020，（33）：73-74.

[3]王松岩.PDCA循环法在住院部医保出院患者中的应用[J].中国卫生产业，2021，18（6）：76-78.

[4]卜秀珠，方亮，王桂芹.PDCA在医院医保管理中的应用[J].现代医院，2020，20（3）：397-400.