基于络病理论探讨独活寄生汤治疗类风湿关节炎中晚期的组方原理

2022-05-30苗诗琪姚家树高明利

风湿病与关节炎 2022年7期

苗诗琪姚家树高明利

【摘要】类风湿关节炎病程长、易反复发作，病久则并发内脏疾病，与络病疾病传遍规律相符。孙思邈在《备急千金要方》中提出独活寄生汤治疗外感风寒湿邪，腰痛挛、脚重痹急者，经后世医家临床应用对类风湿关节炎中晚期患者疗效显著。通过分析络脉的病理、生理机制特点，结合类风湿关节炎中晚期阶段发病特点，从络脉入手分析，认为在类风湿关节炎病变中、晚期应分别以化瘀通络、扶正补虚二法论治，并基于此探讨独活寄生汤中晚期的组方原理，从而丰富络病理论的应用范围，并为独活寄生汤的临床应用提供新的思考角度。

【关键词】类风湿关节炎;痹证;络病理论;独活寄生汤;中晚期;组方原理

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种可于任何年龄段发病，由自身免疫因子介导发生的慢性、炎症反应性疾病，以多关节性、对称性关节肿痛和晨僵为主要表现，病程长，受环境、气候、遗传、药物等因素影响，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部、肾脏、心血管疾病等[1]。RA属中醫学“痹证”范畴。“痹”字最早出现于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》指出：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”《灵枢·百病始生》进一步提出：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人也。”南宋严用和在《济生方痹》中概括：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”故从中医角度辨证，RA的发生是以素体亏虚、卫外不固为内因，风寒湿热邪为外因，气候变化、劳逸不当、生活环境或饮食不节为诱因，邪气乘经脉之虚袭入机体，以致经络阻滞，气血不畅，形成痹证[2]。本病属本虚标实之证，虚为肝脾肾亏虚，实为湿滞、瘀阻[3]。孙思邈在《备急千金要方》中提出可用独活寄生汤治疗冷痹缓弱、腰痛挛脚者，后世医家临床验证确有祛风湿、益肝肾、止痹痛、补气血的功效。《金匮要略》则首次指出，痹证的发生、发展与络脉息息相关。因此，本文拟以络病学说为指导，探讨独活寄生汤在RA中晚期发挥的作用。

1 络病学说简述

首先，络脉是由全身经脉支横别出、逐层细分、遍布整个机体的多维立体网络结构，有维持生命活动和内外环境稳态的作用，络病是指疾病进展过程中因邪气入侵络脉或经脉、脏腑导致络脉功能或结构异常的病变[4]。从《黄帝内经》提出“久病者，邪气入深”等络病理论背景，到《伤寒杂病论》和《金匮要略》奠基，络病学说的形成经历了漫长的过程，《伤寒杂病论》阐述了疾病传变途径：“经络受邪，入于脏腑。”叶天士在《临证指南医案·痹》中指出痹病本质为外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。直至吴以岭[4]系统总结阐述，最终形成了较为完善的络病学学科体系。

络脉病变是指由于络脉气血亏虚，邪入络脉，使络脉失畅，产生痰饮、瘀血等病理产物，瘀滞络脉的一类疾病，因此，络病具有虚实夹杂的特点，具体可以分为经（气）络病变与血（脉）络病变两大主要方向[5]。络病理论总结了络病作为独立病种所具有的病变特征及疾病传变规律，提出“络以通为用”的治疗原则，建立了相对完整的中医络病学说体系，对络病的疾病特征、涵盖范围、治疗原则、用药规律等展开了初步论述。

2 RA从络病论治的理论探讨

络病是广泛存在于慢性疾病、疑难杂病和外感重症中的病理状态，临床表现复杂多样[4]。RA是一种病情复杂的慢性疾病，从感受外邪到出现肢体重着、关节屈伸不利等症状往往是正虚邪盛的阶段，这个阶段往往是络脉病变由功能性病变向器质性病变发展的早期阶段，此时X线检查表现为无骨质破坏性改变，可见骨质疏松，此阶段一般持续数周到数月;随着病情发展，邪气随络脉入侵到较深层次，导致络气郁滞，气血津液输布障碍，痰瘀阻滞络脉，此阶段意味着由功能性病变发展为器质性病变，此时X线显示骨质疏松，有关节外软组织破坏，可有骨质破坏，此过程往往持续数月到数年;随着疾病进展，由于邪气久留络脉，络脉痹阻不通，脏腑久失濡养，病变晚期，关节畸形、肌肉萎缩、内脏受累，此时X线关节显示关节骨质疏松伴软骨或骨质破坏，严重影响患者生存质量[5-6]。

3 独活寄生汤来源及应用

独活寄生汤出自《备急千金要方》，用于治疗外感风寒湿邪，腰痛挛、脚重痹急。后世医家经过长期临床实践研究发现，本方有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血的功效，凡呈现肝肾两亏、气血生化不足所致腰膝酸冷、肢体酸软、气弱，畏寒喜暖，舌淡苔白，脉细弱者，均可应用本方。方中以杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨;熟地黄、当归、芍药、川芎养血滋阴;人参、茯苓、甘草健脾补气;独活、细辛、桂枝温经通络;秦艽、防风祛风除湿、通利关节;诸药合用，共奏祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之效[7]。

3.1 第一期肝血不足，生风伤筋（X线分期Ⅰ期）病变早期，常见肢体、关节酸胀麻木，恶风、自汗。肢体、关节酸胀麻木是由于络中血气亏虚，以致筋骨失养，又逢外感邪气而肝血不足也可导致血虚生风，以致伤筋，进一步加重症状;恶风、自汗则由正虚、络脉失养所致。上述症状均可责之于血虚生风，风行入络，此阶段多为功能性改变，以表证为主，当以疏风通络、养血止痛为主要治则，不宜首选独活寄生汤治疗，可选大秦艽汤为初期治疗方剂[8]。

3.2 第二期肝病及脾，风湿相搏（X线分期Ⅱ期）病变中期，可见关节肿痛、甚则僵直畸形，病变关节周围可见硬结，皮肤甲错无光泽，形体削瘦，渴不欲饮，大便干结，舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉细涩。此时病位在里，邪伏于络，内生湿、痰、瘀等病理产物，瘀阻于络，虚实夹杂而成痹证。该阶段应以祛络中之邪为主，辅以益气行气。

3.2.1 祛湿化瘀本病致病之邪以湿、痰、瘀为主。其中湿性类水，属阴邪，易伤阳气，使湿无以蒸化，聚之成痰;且湿性黏腻，易阻滞关节、经络，难以速祛，使病程缠绵。方中秦艽、防风、细辛长于搜剔阴经之风寒湿邪[9]，三药配伍，共奏祛风、温通、止痛功效;而当归、川芎则作为活血化瘀的经典药对，《太平惠民和剂局方》更是记载两药搭配而成的归芎汤。全方共奏祛湿化瘀之效。

3.2.2 健脾通络脾为生痰之器，健脾则痰从根消，痰消则络自通。方中人参性甘温，归脾经，补脾生津;甘草性甘平，同归脾经，与人参配伍，助人参益气补脾之功;茯苓性甘淡，健脾渗湿;三药合用，益气健脾，使痰祛湿除而络自通，达祛邪则先扶正、正旺而邪自除的目的。独活善治伏风，长于祛邪通络以除痹，肉桂温里通络。诸药合用，更显行气通络之效。

3.2.3 抗炎镇痛研究发现，健脾利湿通络方能有效抑制炎症，减少疼痛[10]，基于络病理论论治，即湿利络通，通则不痛。独活寄生汤同样具有良好的抗炎镇痛作用[11]，现代药理学研究证实，独活寄生汤中的黄酮类化合物可通过调控炎症因子并作用于相关受体通路，有效降低关节液中炎性因子水平，抑制滑膜组织炎症的发生、发展，因此，可减少络脉中瘀滞的水液[12]。动物实验表明，独活寄生汤可通过降低小鼠血清中前列腺素E2和环磷酸腺苷的浓度起到有效镇痛作用[13]。

3.3 第三期肝病及肾，五脏紊乱（X线分期Ⅲ期、Ⅳ期）病变晚期，以补虚通络法为要。《素问·痹论篇》云：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨日久，必将损及肝肾。而病至晚期，络中血气不足，痰瘀深入骨骱，机体阴阳失调，甚则累及脏腑。气滞血瘀日渐严重，机体失养，可出现多关节僵直、酸软无力或隐痛、低热等症状，日久则成顽痹，形体消瘦、肌肉萎缩，舌质淡或红，苔薄，脉细弱。《临证指南医案》中指出：“大凡络虚，通补为宜。”故以补虚通络为要，补益气血，荣养经络以使正气充足，络脉畅通。

3.3.1 扶正通络方中茯苓、川芎、当归、人参、甘草、芍药、熟地黄合用，甘温质润，益气补血，益气以理脾，补血以行血，气血旺盛、脾健血行而络通痹宣，并使气血调和，正气得充。《医方考》中云：“形体既充，则百邪不侵。”故扶正则邪祛，邪祛则络自通。

3.3.2 补益肝肾方中桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黄裨益肝肾、强壮筋骨;杜仲配牛膝，引药下行，使补肝肾之力下达腰及下肢;《本草求真》云：“桑寄生，号为补肾补血要剂。缘肾主骨，发主血，苦入肾，肾得补则筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。”熟地黄养心宁神，滋补真阴。四药合用，共奏补益肝肾之效。

3.3.3 抗骨质疏松叶天士有云：“久则血伤入络。”吴以岭[14]也提出“络息成积”，表明疾病日久，络脉失荣，脏腑之络瘀阻，进而导致关节、骨骼失养，形成骨质疏松。现代研究发现，独活寄生汤中一些有效補肾活血的中药同样具有抗骨质疏松作用。现代药理学研究证明，牛膝具有抗骨质疏松、抗炎等作用[15]。而杜仲、当归也被证明可以通过调控炎症因子水平、抑制软骨基质降解、促进软骨细胞增殖、抑制软骨细胞凋亡等途径改善软骨病理损伤，其作用机制可能与介导Wnt/β-catenin信号转导调控基质金属蛋白酶-13表达有关[16]。

4 小结

综上所述，RA辨证论治可从络脉入手，本病以正气虚弱为本，外邪侵入为标，并随着病情进展由络气亏虚到产生病理产物瘀阻络脉，严重者，气血俱亏而成顽痹。独活寄生汤在临床中有着广泛应用，其对RA患者的症状和体征有明显的改善作用。本文通过对RA 3个阶段的临床表现分析，对不同阶段应用独活寄生汤的组方原理进行探讨，主要从病变中晚期入手，以化瘀通络、扶正补虚二法论治，探讨本方的配伍原理，从而总结出不同时期方中应重用的药物，且实际临床工作中医生可根据患者具体体质及证型辨证加减药物。本文基于络病学说理论结合现代医学，分析了RA不同阶段的典型临床表现及病因病机，同时系统探讨阐述了独活寄生汤基于络病理论，以络论治RA的组方原理，进一步拓展了络病理论的应用范围，并为独活寄生汤的临床应用提供一些新的医学思考角度。

参考文献

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