急性心梗后为什么要吃抗血小板药物

徐红新

1.发生急性心梗后为什么要吃抗血小板药物？

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种血栓性疾病，在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂促使血栓形成，即会发生急性心肌梗死（以下简称“急性心梗”）。可见，冠脉血栓形成是急性心梗发生的关键环节。冠脉血栓可导致血管完全闭塞或严重狭窄，从而引起心肌缺血、缺氧，诱发急性心梗。而血小板的活化是冠脉血栓形成的关键环节。

在正常生理情况下，如果人体血管破损，血小板会活化、聚集形成血栓，堵住血管破口实现止血；但在病理情况下，血小板异常活化、聚集，形成的血栓就会堵塞正常的血管，导致心脑血管事件，这个时候就要对血小板的活化进行抑制，即抗血小板治疗，从而预防血栓的形成。研究发现，心梗发生期间，血小板处于一种高度活化的状态，因此一旦确诊为心梗，应立即启用抗血小板治疗。抗血小板药物可通过抑制血小板的活化和聚集，抑制血栓形成，从而达到预防和治疗心梗的目的。

2.常用的抗血小板药物有哪些？

现在，临床上常用抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛。急性心梗患者在启用抗血小板治疗时，不是像多数情况下的用药那样从小剂量开始，首剂通常需要使用负荷剂量，即服用大剂量的抗血小板药物。如阿司匹林首剂负荷剂量为300mg，以后每日100mg；氯吡格雷首剂负荷剂量为300～600mg，以后每日75mg；替格瑞洛首剂负荷剂量180mg，以后90mg，每日2次。

3.为什么要双联使用抗血小板药物？

对于急性心梗患者，一般医生都要求长期服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）两种药物至少1年。有患者就会问，为什么要同时服用2种抗血小板药呢？是不是重复用药或过度用药了？

对于急性心梗后，抗血小板药物是单用还是联用的问题，早在2001年，一项国际多中心研究（CURE研究）就给出了答案。该研究共纳入了12，562 例发病24小时内的急性冠脉综合征（编者注：急性心梗属于急性冠脉综合征范畴）患者，在阿司匹林基础上，随机加氯吡格雷或安慰剂治疗3～12个月。结果发现，阿司匹林+氯吡格雷双抗血小板治疗组显著降低患者急性期（24小时）和长期（12个月）的缺血事件风险分别达34%和20%，且不增加致死性出血风险。也就是说，双抗血小板比单抗血小板对患者更有益！

为什么会出现这种情况呢？研究发现，急性冠脉综合征（ACS）发病时体内大量血小板激活，处于高血栓状态，单药抗血小板是不够的。从此，CURE研究开启了双抗血小板治疗时代。随后，从2002—2018年，国际上又进行了一系列研究，内容包括双抗血小板时间要多长、药物剂量要多大、怎么联合用药等问题。

目前，基于大量循证医学研究成果，美国、欧洲、中国等分别发布治疗指南，一致认为：对于ACS（含急性心梗及不稳定性心绞痛）患者，无论是否接受介入治疗，使用何种支架，均采用阿司匹林+1种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛），至少12个月。1年以后可改为单药抗血小板（多用阿司匹林，不能耐受者改為氯吡格雷）长期服用。如血栓风险大，双抗时间可适当延长至30个月，以降低缺血事件；对于出血风险高的人群可以缩短双抗为6个月，以降低出血风险。对于ACS合并糖尿病者，双抗时长至少12个月以上，否则心血管复合事件会增加33%。

由此可见，急性心梗患者无论是否接受介入治疗，双联抗血小板药物治疗至少1年是必须的、必要的，不存在过度用药或重复作用问题，否则会增加心血管事件风险。当然，双抗治疗期间，患者也要谨遵医嘱，千万不要因为自我感觉良好而擅自停药，否则可能会造成心梗再发！

4.抗血小板药需服用多久？

前面提到，急性心梗发生后，早期需要服用两种抗血小板的药物至少1年左右，部分缺血高风险人群需要延长双联抗血小板药物治疗时间，随后就可以在医生指导下改为1种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）长期治疗。

那么，抗血小板药物到底需要服用多久呢？答案是，终身服用！

有些患者认为，行冠脉支架植入术就万事大吉了，没有什么不舒服就不用吃药。真这样做是非常危险的！植入支架，只是疏通了已经堵塞或者严重狭窄的血管，恢复了血液供应，缓解了症状。但是，我们心脏其他部位的血管仍可能存在目前看来不太严重的病变，如不进行药物干预，将来这些病变有可能进展，从而再次发生心梗。因此，心梗患者需要长期服用抗血小板药物，避免再次出现斑块破裂和血栓形成。另一方面，支架植入后，有可能会发生支架内再狭窄或者支架内血栓。因此，所有冠心病患者，包括心绞痛患者、心梗患者、支架植入术后患者、冠脉搭桥患者，如果没有用药禁忌，需要终身服用抗血小板药物。

5.为什么要同时吃胃肠道保护药？

抗血小板药物是一把“双刃剑”，其在预防和治疗心梗的同时，也不可避免地会带来出血并发症，其中最常见的出血部位就是胃肠道。比如，阿司匹林可通过全身作用和局部作用引起胃肠道黏膜损伤；氯吡格雷虽不直接损伤胃肠道黏膜，但可影响胃肠道黏膜损伤的愈合。常见的胃肠道损伤症状包括上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差（食量不振等）和腹痛等，也可导致胃肠道出血，严重者甚至死亡。因此，对于进行抗血小板治疗的心梗患者，医生会根据其疾病情况和身体情况针对性地处方胃肠道保护药，来预防或治疗胃肠道损伤。

那么，到底什么样的心梗患者在使用抗血小板药物的同时需要联用胃肠道保护药呢？首先，是存在胃肠道出血高危因素的患者，如年龄>65岁，既往有消化道疾病（尤其是消化道溃疡或出血病史）、胃食管反流、幽门螺旋杆（Hp）感染、服用类固醇皮质激素和非甾体类抗炎药、联用其他抗栓药以及烟酒过量等。其次，是在抗血小板治疗期间已经发生消化道损伤及出血的患者。对于这类患者，需先评估心血管疾病风险，然后调整抗血小板治疗方案，如缩短抗血小板药物使用时长，换用药效较弱的P2Y12 受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛），减少抗血小板药物剂量或调整抗血小板药物种类等，同时给予胃肠道保护药和/或内镜诊治。

目前，临床最常用的胃肠道保护药是质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等。值得注意的是，使用不同的抗血小板药物，在胃肠道保护药物选择方面也是有讲究的！比如，使用氯吡格雷时，通常选用雷贝拉唑和泮托拉唑这些对CYP2C19（人体内一种重要的药物代谢酶）的抑制作用较弱的胃肠道保护药；而使用其他P2Y12受体拮抗剂时，所有PPI类胃肠道保护药都可选择。