家庭医生介入农村社区老年人健康管理的实证研究

林温慧 胡林孟

摘 要：以浙江省温州市屿头村老年人400位60周岁及以上患有慢性疾病老年人为研究对象，随机分成2组，实验组和对照组，分成各200位老年人，对照组老年人未参与家庭医生介入社区健康管理，实验组老年人参与家庭医生介入社区健康管理。探索“医务社工+家庭医生”模式在社区健康管理中的运行路径。

关键词：医务社工;家庭医生;健康管理;社区老年人

一、研究背景

健康中国的战略背景下，城乡健康、全民健康、降低差异已经成为我国民生政策制定的重要方向。习近平总书记在2016年4月18日上午召开中央全面深化改革领导小组第二十三次会议上会议强调，推进家庭医生签约服务，对促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。但是农村地区、欠发达地区的健康管理的真正落地并为民众提供切实的服务仍是愿景，医疗资源的缺失以及疾病知晓率的低下，使我国农村地区老年人的健康管理仍面临诸多问题。老年人口数量大、农村老龄化速度加快已经成为不可逆转的事实。1997年，我国 65 岁及以上老年人数为 8085 万，老年人口抚养比 9.7%，2007 年 65 岁及以上的老年人数量为 1.06亿，老年人口抚养比 11.1%，2016 年 65 岁及以上的老年人数量达到 1.5 亿，老年人抚养比达到 15%，老年人口数及抚养比均有迅速提升。根据 2014 年 CLASS（中国老年社会追踪调查 China Longitudinal Ageing Social Survey）的数据显示，农村老年人数占老年人口总数的 47%，小学及以下文化程度的老年人占比为 84%，受慢性疾病困扰的老人数目占比 79%。

在城市化的影响下，农村低龄人口外流，农村社会老龄化速度呈现加速增长的趋势，庞大的老年群体带来的医疗卫生需求增大、费用增加正成为农村经济社会发展面临的重要问题。农村社区老年人面临严重的医疗负担。

二、研究对象与目标

（一）研究对象

本课题以温州市鹿城区丰门街道医务社工联手家庭医生开展社区健康服务，提升社区慢性病管理水平的实务目为研究对象，探索“医务社工+ 家庭医生”模式的健康管理新路径，以该社区作为项目基点，与当地的社区服务中心形成合作，组建专业的服务型团队，其中团队包括全科医师，护士，健康管理师，营养师，社会工作者，采取与重点人群慢性病老年人进行签约，形成家庭医生签约小组合作制。

（二）研究方法

1、文献研究法

通过中国知网收集社会工作、老年健康管理、农村老年人健康管理方面的资料，进而对所搜集到的资料进行分类、整理、归纳、总结。从而构建自己的论文框架，在已有成果基础上，力图对本课题提出新的工作思路。

2、问卷调查法

采用问卷调查法对社区老年人的健康管理情况进行调查，结合本研究内容与目的，研究者设计发放调查问卷，重点在了解他们健康管理的状况、存在的问题，并且进行分析，之后将收集的资料进行整合、提炼。

3、实验法

采用随机分成实验组和对照组，分别各200位慢性病患者老年人，对照组老年人未参与家庭医生介入社区健康管理，实验组老年人参与家庭医生介入社区健康管理，比较两组老年人慢性病知识掌握优良率和健康行为依从性等。

（三）研究过程

以浙江省温州市屿头村老年人为分析对象，以家庭医生签约小组合作制的方式对浙江省温州市新屿村老年人的健康管理情况进行介入，分为实验组和对照组，实验组参与家庭医生介入，成立老年人健康加油站小组。主要围绕健康照护、健康旅游、营养指导、康复治疗、情感互助、健康周边。比较两组老年人慢性病知识掌握优良率和健康行为依从性等方面，用SPSS25.0软件统计分析。

1、实施组与对照组的对比

在项目开始前的2021年8月和结束前的 2022 年 7 月，项目团队分别在屿头社区（实施组）与（对照组）进行了问卷调查。发放问卷 400 份， 回收有效问卷 382份，有效回收率 95.5%。经过整理 和分析，实施组与对照组的前测和后测相关数据呈现如下：

（1）两组老人健康服务感受的变化。

（2）两组老人对疾病防治知识知晓度的变化。

（3）两组老人对家庭医生服务认同度的变化。

2、实施组的前测与后测

项目团队通过对项目干预组慢性病患者的综合性服务，工作取得了显著的成效，主要体现在以下几个方面：

（1）糖尿病和高血压小组关键性指标的转归

通过对糖尿病和高血压小组成员病情的持续监测和评估，发现两个慢性病自我管理支持小组组员们的关键性指标都有不同程度的转归。糖尿病小組组员入组前空腹血糖平均值为7.32（mmol/l），小组结束时组员空腹血糖平均值5.13（mmol/l）（表4）;组员血糖控制率从26.3% 增长到了76.3%，提升了50.00%（表6）;组员的指标都已恢复至正常范围。

入组前组员 收缩压平均值为145（mmHg），小组结束时组员收缩压平均值为 122（mmHg），入组前组员 舒张压平均值为 76（mmHg），小组结束时组员舒张压平 均值为 64（mmHg）;组员血压控制率从 53.7% 增长加到 83.7%，提升了 30.00%（表 6）。

2）糖尿病和高血压小组成员血糖和血压控制率的变化。

（2）糖尿病和高血压小组活动前与活动后自我效能的提升。组员们的自我效能有了显著的提升。表7是通过对糖尿病和高血压两个小组的问卷调查显示的组员在参加小组活动前后自我效能变化的情况。

自我效能变化为满分为5.00分，糖尿病组的综合得分从3.20分提升至4.10分，高血压从3.50分提升至4.60分。

（四）研究结论

1、形成“医务社工+家庭医生”模式

通过实务探索和理论总结，“医务社工+家庭医生”跨专业合作团队基本形成，社会工作服务机构、社区医院、社区三位一体的服务逐渐成形，已初步提炼出医务社工、家庭医生和社区工作者三位一体运行模式。

2、探索“医务社工+家庭医生”模式的新路径

以医务社工和家庭医生为主体的跨专业合作团队，运用行动研究的理念，比较有说服力，也可以线上+线下的模式为慢性患病者打造新的路径。

3、“医务社工+家庭医生”模式角色清晰，功能明确

医务社工在“医务社工+家庭医生”模式中的角色清晰，功能明确。全科医师负责落实观察团队成员慢性病日常监测和协调双向转诊，健康管理师则侧重于居民健康教育和患者的行为干预，社会工作者制定活动方案，风险预防及突发事件处理，营养师负责东方食养，注重人体整体调理、循序渐进的理念在慢性病病的治疗上更具独到之处，签约对象可以得到高效有序的精细化管理服务。

参考文献：

[1]王宇、海阳：《健康社区建设“中国方案”：环境、意识、服务并重，基层医生培育最关键》，《21世纪经济报道》，2016年10月18日。

[2]参见360百科，h t t p s：//b ai k e.s o.c o m/d o c/2551430- 2694833.html。

[3]《国家卫生计生委基层司有关负责人就家庭医生签约服 务接受“健康中国”政务新媒体采访》，《健康中国》，h t t p：// www.sohu.com/a/211618610_12096，2017年12月20日

[4]杨阳、王冬、从紫薇、曾志嵘：《家庭医生式服务引入医 务社工可行性分析及模式探讨》，《中国医学伦理学》2017年第2 期，第227-229页。

[5]中国论文网，https：//www.xzbu.com/9/view-11915444. htm。

[6]马洪波、俞忠魁：《“互联网+”视角下的糖尿病管理支 持小组》，《中国社会工作》2017年12月（下）期。